Что такое псориаз?

Псориаз — распространенное хроническое иммуноопосредованное заболевание кожи, характеризующееся образованием эритематозных шелушащихся бляшек, возникающих вследствие гиперпролиферации кератиноцитов.

Выделяют несколько клинических форм псориаза, включая хронический бляшечный псориаз (вульгарный), каплевидный псориаз, инверсный псориаз складок, ладонно-подошвенный псориаз и псориаз ногтей.

Хронический бляшечный псориаз 

Каплевидный псориаз 

Ладонный псориаз 

Принципы терапии

Несмотря на значительные достижения в понимании патогенеза заболевания, лечение псориаза может представлять серьезные трудности: в настоящее время заболевание считается неизлечимым, и универсального метода терапии, подходящего абсолютно всем пациентам, не существует.

Для подбора оптимальной схемы лечения нередко требуется последовательное применение нескольких препаратов; кроме того, различные методы могут комбинироваться или ротироваться для достижения максимального терапевтического эффекта и снижения риска нежелательных явлений.

Тактика ведения взрослых пациентов с псориазом включает:

  • Общие и модифицирующие образ жизни мероприятия
  • Топическую наружную терапию
  • Ультрафиолетовую фототерапию
  • Системную небазисную и синтетическую базисную терапию
  • Генно-инженерную биологическую терапию (ГИБП).

Выбор метода лечения зависит от множества факторов, таких как:

  • Клиническая форма заболевания
  • Тяжесть процесса: площадь поражения поверхности тела (BSA) и индекс распространенности и тяжести псориаза (PASI)
  • Влияние заболевания на качество жизни: симптомы и Дерматологический индекс качества жизни (DLQI) (см. Психологические аспекты псориаза)
  • Предпочтения пациента
  • Переносимость, безопасность и удобство предложенного режима
  • Возраст пациента и общий соматический статус
  • Сопутствующие коморбидные патологии (например, псориатический артрит, патология печени или почек [см. Поражение печени при псориазе])
  • Сопутствующая медикаментозная терапия
  • Планирование зачатия или текущая беременность
  • Цели лечения (например, купирование псориаза ногтей или достижение 90% редукции индекса PASI [PASI 90])

Подробная информация о каждом конкретном методе представлена в соответствующих тематических статьях.

Общие мероприятия в лечении псориаза

Устранение триггерных факторов

По возможности следует минимизировать воздействие факторов, провоцирующих обострение псориаза, таких как психоэмоциональный стресс, стрептококковые инфекции и прием определенных лекарственных средств (препараты лития, бета-адреноблокаторы, противомалярийные средства) [см. Индуцированный лекарствами псориаз].

Терапия коморбидных состояний

Среди ассоциированных с псориазом нарушений выделяют псориатический артрит, расстройства сна и депрессию. Их адекватная коррекция благоприятно сказывается на течении кожного процесса.

Ввиду доказанной связи псориаза с метаболическим синдромом снижение массы тела, отказ от курения, умеренность в употреблении алкоголя и контроль артериального давления способствуют регрессу кожного поражения [1,2].

Инсоляция и климатотерапия

Дозированное воздействие солнечного света (гелиотерапия) часто способствует очищению кожи; у многих пациентов наблюдается существенное улучшение в летний период или во время отдыха в солнечных регионах.

Псориаз, индуцированный инсоляцией

Феномен Кёбнера при псориазе на фоне солнечного ожога 

Солнечный ожог и псориаз 

Влияние солнца на псориаз 

Водные процедуры

Ванны с теплой водой помогают размягчить псориатические бляшки и облегчить десквамацию чешуек.

Пробиотики

Перспективным направлением исследований является изучение микробиома кожи и желудочно-кишечного тракта, а также возможностей модуляции этого микробиома в терапии псориаза [4,5]. На сегодняшний день убедительных доказательств клинической эффективности пробиотиков при псориазе не получено.

Окклюзионные повязки

Локализованные очаги псориаза небольшого размера могут регрессировать при использовании окклюзии (например, с помощью гидроколлоидных или водонепроницаемых пластырных повязок).

Наружная терапия псориаза

Эмоленты

Регулярное нанесение эмолентов и увлажняющих средств смягчает очаги гиперкератоза и восстанавливает гидролипидную мантию кожи, уменьшая ксероз, шелушение и ощущение зуда.

Важно помнить о горючести парафиносодержащих мазей, а также о риске поскользнуться в ванной при нанесении жирных средств на подошвы. Аллергические реакции на эмоленты развиваются крайне редко, причем при использовании мазей этот риск ниже, чем при нанесении кремов или лосьонов.

Кератолитические средства

Кератолитики необходимы для удаления выраженных наслоений чешуек. Они могут содержать мочевину (5–40%), салициловую кислоту (0,5–10%) или пропиленгликоль (например, 20% раствор пропиленгликоля в водной кремовой основе).

Топические глюкокортикостероиды

Топические стероиды (ТГКС) безопасны и удобны в применении при бляшечном псориазе, поражении волосистой части головы, инверсном псориазе складок, себопсориазе и ладонно-подошвенном поражении. При псориазе ногтей их наружная эффективность невысока.

ТГКС выпускаются в широком диапазоне классов активности и лекарственных форм (включая пластыри, импрегнированные стероидами). Топические глюкокортикоиды также входят в состав фиксированных комбинаций с другими активными веществами:

Выбор конкретного средства определяется анатомической локализацией и клинической формой заболевания.

  • Низкоактивные ТГКС используют на чувствительных участках кожи (лицо, складки, аногенитальная область).
  • Напротив, при ладонно-подошвенном псориазе требуются сверхсильные (ультрапотентные) кортикостероиды ввиду выраженной толщины эпидермиса на ладонях и подошвах.

Высокоактивные стероиды обеспечивают быстрый клинический эффект, однако сопряжены с повышенным риском нежелательных явлений. Их следует использовать с осторожностью, короткими курсами и на ограниченных площадях поражения. Потенциальные побочные эффекты:

Топические стероиды эффективно устраняют зуд и быстро снимают воспаление, однако при непрерывном применении неизбежно развивается тахифилаксия, из-за чего противовоспалительное действие снижается.

ТГКС разрешены к применению под медицинским наблюдением в период беременности и, наряду с эмолентами, выступают терапией первой линии для беременных женщин.

Внутриочаговое введение стероидов может использоваться для купирования резистентных инфильтрированных бляшек и при ониходистрофии на фоне псориаза ногтей [6].

Аналоги витамина D

К синтетическим аналогам витамина D, применяемым в дерматологии, относятся кальципотриол, кальцитриол и такальцитол.

  • Препараты наносят 1–2 раза в сутки.
  • Они снижают толщину бляшек и уменьшают шелушение.
  • Эритема может сохраняться более длительное время.

Кальципотриол широко применяется при вульгарном бляшечном псориазе и поражении волосистой части головы, в то время как мазь с кальцитриолом предпочтительна при инверсном или генитальном псориазе благодаря меньшему раздражающему потенциалу.

  • При возникновении ирритации кратность нанесения уменьшают до 1 раза в два дня или реже на адаптационный период.
  • Аналоги витамина D могут вызывать дерматит лица, поэтому их обычно не назначают при псориазе кожи лица.
  • Максимальная доза не должна превышать 100 г мази/крема в неделю.

При комбинации с фототерапией кальципотриол наносят строго после сеанса облучения ультрафиолетом (УФ), поскольку:

  • УФ-излучение инактивирует молекулу кальципотриола.
  • Кальципотриол обладает свойствами химического солнцезащитного фильтра.

Аналоги витамина D не рекомендуются детям младше 6 лет, а также в период беременности и лактации в связи с недостаточностью профиля безопасности.

Кальципотриол доступен в фиксированной комбинации со сверхсильным кортикостероидом — бетаметазона дипропионатом в виде геля, мази или аэрозольной пены.

  • Данная комбинация часто является препаратом первой линии при бляшечном псориазе.
  • Ее не следует наносить непрерывно или на обширные площади во избежание системных и местных стероидных осложнений.

Эффект мази с кальципотриолом при хроническом бляшечном псориазе

До лечения 

После лечения 

Препараты дегтя

Каменноугольный деготь применяется в виде растворов, лосьонов, кремов, мазей, гелей и шампуней.

При лечении дегтем необходимо учитывать практические особенности:

  • Возможно развитие контактного дерматита, особенно в начале курса терапии.
  • Препараты обладают специфическим запахом и стойко окрашивают кожу, волосы и одежду.
  • Солнечный свет может приводить к реакциям фотосенсибилизации с развитием псевдоожогового фотоконтактного дерматита.

Дитранол

Дитранол (цигнолин, антралин) показан для лечения хронического бляшечного псориаза. Обладая высокой клинической эффективностью, дитранол сегодня назначается редко из-за сложностей применения.

Обычно используется методика краткосрочного контакта («short-contact» терапия):

  • Препарат наносят 1 раз в сутки.
  • Аппликация проводится строго на элементы псориаза (избегая попадания на интактную кожу), экспозиция составляет от 10 до 60 минут, после чего средство тщательно смывается.
  • Концентрацию постепенно увеличивают каждые несколько дней до появления эффекта или признаков раздражения.
  • Дитранол необратимо окрашивает ткани и временно пигментирует кожу.

Ингибиторы кальциневрина

К наружным ингибиторам кальциневрина относятся такролимус (мазь) и пимекролимус (крем).

  • Официально зарегистрированы для терапии атопического дерматита; назначение при псориазе носит статус off-label.
  • Используются в качестве стероидсберегающих средств на деликатных участках с тонкой кожей (лицо, кожные складки, гениталии).
  • Малоэффективны при типичных хронических бляшках других локализаций (за исключением нанесения под окклюзию) [7].

Тазаротен

Тазаротен — это топический ретиноид, выпускаемый в концентрациях 0,05% и 0,1% в форме геля или крема, который наносится 1 раз в сутки при бляшечном псориазе [8].

Ведущий побочный эффект — чувство жжения, болезненность и местное ирритативное раздражение.

Рофлумиласт

Наружный крем рофлумиласт 0,3% (Zorvye™) одобрен FDA в 2022 году для лечения бляшечного псориаза у пациентов старше 12 лет. Это первый топический ингибитор фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4), зарегистрированный для терапии псориаза.

Тапинароф

Тапинароф 1% крем (VTAMA®) — инновационный наружный модулятор арилуглеводородных рецепторов для нанесения 1 раз в сутки при бляшечном псориазе любой степени тяжести, одобренный FDA в мае 2022 года.

Прочие средства

Применение ингибитора ФДЭ-4 крисаборола off-label показало клиническую эффективность при инверсном псориазе складок и поражении кожи лица.

Фототерапия псориаза

Фототерапия — метод лечения кожных болезней с использованием искусственного УФ-излучения, демонстрирующий высокую терапевтическую результативность. Метод показан при недостаточной эффективности наружной терапии или при обширном поражении кожного покрова. Сеансы проводятся в специализированных кабинах фототерапевтических отделений; стандартный курс обычно включает 2–3 процедуры в неделю при общей продолжительности 20–30 сеансов.

Необходимость регулярных визитов в клинику ограничивает доступность метода для ряда пациентов, а ремиссия после курса может быть кратковременной.

Узкополосная УФБ-терапия (311 нм)

Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия (УФБ 311 нм) также известна как TL-01 терапия (по типу установленных ламп).

  • Узкополосный УФБ особенно эффективен при относительно тонких бляшках и каплевидном псориазе, особенно в осенне-зимний сезон.
  • Метод характеризуется высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью. Примерно у двух третей пациентов с бляшечным псориазом достигается ответ PASI 75 от исходного уровня [9].
  • УФБ 311 нм разрешен при беременности. Следует учитывать, что УФБ расщепляет фолиевую кислоту, поэтому беременным требуется ее регулярная нутритивная компенсация [10,11].
  • Ретроспективные исследования не выявили повышения онкологического риска при комбинации узкополосной УФБ-терапии и метотрексата в сравнении с изолированной УФБ-терапией.

ПУВА-терапия (фотохимиотерапия)

Фотохимиотерапия заключается в сочетании фотосенсибилизатора из группы псораленов и длинноволнового ультрафиолетового облучения спектра А (ПУВА). При системном воздействии таблетированный псорален принимают внутрь за 2 часа до облучения.

  • Возможно локальное проведение ПУВА с предварительными ванночками или кремами с псораленом для кистей и стоп.
  • Локальная терапия часто назначается при торпидных гиперкератотических бляшках, среднетяжелом и тяжелом течении ладонно-подошвенного псориаза, а также при ладонно-подошвенном пустулезе.
  • Фотосенсибилизация сохраняется в течение нескольких часов после системного приема псораленов; в день процедуры обязательно ношение солнцезащитных очков с боковыми щитками и изоляция от дневного света.
  • ПУВА значительно сильнее увеличивает риск развития рака кожи (преимущественно плоскоклеточного рака), чем узкополосный УФБ, поэтому пожизненный лимит процедур обычно ограничен 100–200 сеансами.
  • ПУВА-терапия противопоказана в период беременности и грудного вскармливания.

Базисная системная терапия псориаза

Назначение пероральных или инъекционных системных препаратов необходимо в следующих ситуациях:

  • Неэффективность местных средств
  • Тяжелое влияние псориаза на физическую активность, социальную адаптацию и психологическое состояние пациента
  • Тяжелое и распространенное течение дерматоза
  • Неэффективность или наличие противопоказаний к фототерапии.

Препарат подбирается строго индивидуально с учетом профиля токсичности и ожидаемой пользы.

Назначение системных глюкокортикостероидов при псориазе противопоказано, так как они дестабилизируют процесс и при отмене вызывают тяжелые рецидивы (вплоть до генерализованного пустулезного псориаза и эритродермии), крайне резистентные к последующей терапии.

Метотрексат

Метотрексат — цитостатический, иммуномодулирующий и противовоспалительный препарат, стандартно используемый при лечении псориаза, псориатического артрита и болезни Крона.

  • Препарат принимается строго один раз в неделю.
  • Доступен в таблетированной форме и в растворах для подкожного введения.
  • Обязательно сопутствующее назначение препаратов фолиевой кислоты.

Дозировка титруется в течение первых недель терапии. Существуют различные клинические протоколы.

  • При хорошей переносимости и отсутствии токсических явлений метотрексат может применяться годами.
  • Ответа PASI 75 через 12–16 недель терапии достигают около 45% больных [13].
  • Необходим регулярный лабораторный мониторинг функции печени (АЛТ, АСТ, альбумин) и клинического анализа крови.
  • Употребление алкоголя должно быть сведено к минимуму.
  • Метотрексат обладает мощным тератогенным и эмбриотоксическим действием: зачатие категорически противопоказано на фоне приема и на протяжении минимум 3 месяцев после его отмены как для женщин, так и для мужчин.

Побочные эффекты включают диспепсию, тошноту, астению, афтозный стоматит и диарею.

Циклоспорин

Циклоспорин — высокоэффективный ингибитор кальциневрина (иммунодепрессант), применяемый короткими курсами при тяжелом атопическом дерматите и псориазе.

  • Назначается в капсулах внутрь, разделенных на 2 приема в сутки.
  • Доза рассчитывается исходя из массы тела, эффективности и переносимости (2,5–5,0 мг/кг/сут).

Препарат обладает высокой скоростью наступления терапевтического эффекта, что неоценимо при быстро прогрессирующем бляшечном или пустулезном псориазе.

  • В связи с кумулятивной нефротоксичностью циклоспорин назначают кратковременными курсами по 8–12 недель.
  • 50–80% пациентов достигают PASI 75 к 8–12 неделе лечения [14].
  • Требуется динамический контроль артериального давления и концентрации сывороточного креатинина/мочевины.
  • Не обладает тератогенностью, однако во время беременности дозы снижают или отменяют препарат из-за риска гестационной гипертензии.
  • Грудное вскармливание на фоне приема циклоспорина противопоказано.

Ключевые риски: артериальная гипертензия, дисфункция почек, восприимчивость к оппортунистическим инфекциям и риск развития немеланомного рака кожи.

Ацитретин

Ацитретин — системный ароматический ретиноид (производное витамина А), демонстрирующий высокую эффективность при пустулезном и ладонно-подошвенном псориазе.

  • Капсулы принимают 1 раз в день во время еды.
  • Суточная доза варьирует от 10 мг через день до 25–50 мг в сутки.
  • Часто комбинируется с фототерапией (Re-PUVA, Re-UVB).
  • Ответа PASI 75 к 16-й неделе достигают 20–40% пациентов на полной дозе [14].
  • Необходим регулярный мониторинг печеночных трансаминаз и липидного профиля (триглицериды, холестерин).
  • Категорически тератогенен! Беременность абсолютно противопоказана во время терапии и в течение 3 лет после прекращения приема препарата (категория риска X по классификации FDA). В связи с этим препарат практически не назначается женщинам детородного возраста.
  • Ограничение не распространяется на мужчин, так как ацитретин не повреждает сперматозоиды.

Дозозависимые побочные эффекты: хейлит, ксероз кожи, десквамация на ладонях и подошвах, истончение волос, миалгии.

Апремиласт

Апремиласт — селективный малый низкомолекулярный ингибитор фосфодиэстеразы-4, предназначенный для лечения среднетяжелого и тяжелого псориаза и активного псориатического артрита.

  • В первые 5 дней дозу постепенно титруют, после чего переходят на фиксированный прием по 30 мг 2 раза в день.
  • Подходит для длительного применения и не требует рутинного лабораторного скрининга.
  • 29–33% пациентов достигают PASI 75 к 16-й неделе [14].
  • Противопоказан при беременности (категория C по FDA).

Частые нежелательные реакции: диарея, тошнота, головные боли; зафиксированы сообщения о депрессивных эпизодах и суицидальной настроенности.

Эфиры фумаровой кислоты

Эфиры фумаровой кислоты (диметилфумарат) обладают выраженным иммуномодулирующим действием.

  • Терапию начинают с минимальных доз с последующей медленной эскалацией.
  • К 16-й неделе терапевтический ответ PASI 75 регистрируется приблизительно у 38% больных.
  • Необходим динамический контроль общего анализа крови (риск лимфопении), биохимических показателей печени и почек.

К побочным явлениям относятся приливы крови к лицу, боль в эпигастрии, диарея. Крайне редким, но жизнеугрожающим осложнением на фоне выраженной лимфопении является прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ). Препараты противопоказаны во время беременности.

Другие системные средства

К числу резервных или альтернативных системных препаратов относятся:

Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБП)

Биологические препараты представляют собой моноклональные антитела или рекомбинантные белки, селективно блокирующие ключевые цитокины иммунопатогенеза псориаза. Они демонстрируют беспрецедентно высокую терапевтическую результативность.

  • Профиль безопасности тесно сопряжен с их таргетным иммуносупрессивным действием (риск реактивации латентного туберкулеза, гепатитов, оппортунистических инфекций).
  • Препараты имеют высокую стоимость и строгие клинические показания к назначению.
  • Применяются при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания при неэффективности или непереносимости стандартной системной терапии и фототерапии.

Основные классы биологических препаратов, применяемых в терапии псориаза:

Подавляющее большинство ГИБП вводятся подкожно, за исключением инфликсимаба, инфузируемого внутривенно капельно. Инфликсимаб представляет собой химерное антитело (мышь/человек), что обусловливает вероятность инфузионных реакций и выработки нейтрализующих антител.

Биосимиляры (биоаналоги) — препараты с эквивалентной эффективностью и безопасностью, выпускаемые после окончания срока патентной защиты оригинального биологического лекарства, обладающие большей ценовой доступностью [15].

Среди новейших молекул ведутся активные разработки ингибиторов сигнальных путей JAK/STAT и PDE, в том числе их топических форм с низкой молекулярной массой.

Эффект адалимумаба при лечении псориаза

До лечения 

После лечения