Адалимумаб в терапии псориаза

Введение

Адалимумаб относится к классу биологических препаратов, называемых ингибиторами фактора некроза опухоли (ФНО-α). Препарат одобрен для применения у взрослых и детей старше 4 лет для лечения псориаза, псориатического артрита, полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита, анкилозирующего спондилита, ревматоидного артрита, язвенного колита, болезни Крона и увеита. В сентябре 2015 года FDA также одобрило адалимумаб для лечения гнойного гидраденита. В Новой Зеландии (октябрь 2019 г.) агентство PHARMAC одобрило финансирование по специальной программе при определенных обстоятельствах для тяжелого рефрактерного псориаза, среднетяжелого и тяжелого гнойного гидраденита, болезни Бехчета и гангренозной пиодермии.

Оригинальный препарат адалимумаба выпускается под торговым наименованием Хумира® (Humira®). Во многих странах также зарегистрированы воспроизведенные биосимиляры адалимумаба (биоаналоги).

Насколько эффективен адалимумаб при псориазе?

Эффективность адалимумаба изучена у нескольких тысяч взрослых пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом. Действие препарата оценивалось по динамике индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index) до начала терапии и на фоне применения адалимумаба по 40 мг каждые 2 недели. Более 70% пациентов достигли снижения индекса PASI на 75% (PASI 75) к 16-й неделе, а у 15–20% пациентов наступило полное очищение кожи от высыпаний.

Адалимумаб не приводит к окончательному излечению от псориаза, поэтому курс лечения должен быть длительным. Несмотря на то, что препарат сохраняет свою эффективность у большинства пациентов, в ряде случаев псориаз рецидивирует даже на фоне продолжающихся инъекций. Это явление называют вторичной неэффективностью терапии.

Применение адалимумаба по 40 мг каждые 2 недели также исследовалось у нескольких сотен пациентов с псориатическим артритом. У большинства больных отмечалось уменьшение суставной боли и отечности как минимум в нескольких пораженных суставах, а некоторые пациенты сообщали о выраженном улучшении качества жизни и функционального состояния.

Псориаз до начала применения адалимумаба

Псориаз через 6 месяцев после начала применения адалимумаба

Посмотреть другие фотографии клинических случаев лечения псориаза адалимумабом.

Каков механизм действия адалимумаба?

Адалимумаб представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело, полностью состоящее из пептидных последовательностей человека. Механизм его действия заключается в специфическом связывании с молекулами ФНО-α в сыворотке крови и тканях очагов воспаления. Связанный с адалимумабом ФНО-α теряет способность взаимодействовать с клеточными рецепторами, что блокирует каскад воспалительных реакций, приводящих к формированию псориатических бляшек.

Препарат также эффективен при других воспалительных дерматозах; в частности, он зарегистрирован для лечения гнойного гидраденита. В Новой Зеландии государственное финансирование распространяется на терапию отдельных случаев болезни Бехчета и гангренозной пиодермии.

Способ применения и дозы

Адалимумаб вводится подкожно один раз в две недели. Препарат выпускается в форме предварительно заполненных шприцев или шприц-ручек. После вводного инструктажа и обучения медицинским персоналом пациенты обычно могут выполнять инъекции самостоятельно в область бедра или передней брюшной стенки. Каждую последующую инъекцию необходимо выполнять в новое место, чтобы снизить болезненность и предотвратить развитие локальной эритемы, кровоподтеков, отека или уплотнений.

Снятие колпачка со шприц-ручки

Выполнение подкожной инъекции

Прижатие места инъекции салфеткой

Рекомендуемый режим дозирования для лечения псориаза: начальная доза составляет 80 мг подкожно, через одну неделю вводится 40 мг, далее — поддерживающая доза по 40 мг каждые две недели однократно.

Другие системные препараты, включая метотрексат и ацитретин, как правило, могут приниматься одновременно с адалимумабом по назначению лечащего врача.

Обследование перед началом терапии

Перед назначением адалимумаба дерматолог проводит базовый диагностический поиск: клинический анализ крови, биохимический анализ (печеночные ферменты, почечные пробы), липидный профиль натощак и скрининг на антинуклеарные антитела (АНА). Женщинам детородного возраста показан тест на беременность.

Пациенты должны пройти обязательный скрининг на туберкулез (активный или латентный), маркеры вирусных гепатитов (HAV, HBV, HCV) и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). При выявлении активных инфекционных процессов необходимо провести их лечение до начала введения адалимумаба.

Вакцинация и адалимумаб

Прививочный анамнез оценивается до инициации биологической терапии. При необходимости плановую вакцинацию обновляют до первого введения препарата. Рекомендуется ежегодная вакцинация против сезонного гриппа инактивированными вакцинами.

В связи с риском развития диссеминированной вакциноассоциированной инфекции на фоне иммуносупрессии применение живых вакцин во время лечения адалимумабом противопоказано. К живым аттенуированным вирусным вакцинам относятся вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи (КПК), ветряной оспы, желтой лихорадки, интраназальная вакцина против гриппа и оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ). Живые бактериальные вакцины включают БЦЖ и пероральную брюшнотифозную вакцину.

Подробнее об иммунизации дерматологических пациентов с иммуносупрессией.

Меры предосторожности при лечении адалимумабом

Инфекции

Поскольку адалимумаб селективно ингибирует ФНО-α, теоретически он не оказывает тотального угнетающего воздействия на остальные звенья иммунной системы. Тем не менее, следует соблюдать крайнюю осторожность при назначении препарата пациентам, склонным к частым инфекциям, а также лицам с активными хроническими или рецидивирующими инфекционными процессами. Сопутствующая терапия системными кортикостероидами, азатиоприном или циклоспорином существенно повышает инфекционные риски. Инфекции могут быть вызваны бактериальными, микобактериальными, инвазивными грибковыми (диссеминированный или внелегочный гистоплазмоз, аспергиллез, кокцидиоидомикоз), вирусными, паразитарными и другими оппортунистическими возбудителями.

Особую настороженность вызывает риск реактивации туберкулеза (включая диссеминацию штамма БЦЖ), хронических вирусных гепатитов B и C, а также подверженность инфекциям, ассоциированным с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), листериозом и легионеллезом.

Иммунизация живыми вакцинами (против желтой лихорадки, ветряной оспы, опоясывающего герпеса, кори/паротита/краснухи [КПК], БЦЖ) категорически запрещена.

Прочие риски

Адалимумаб следует с осторожностью применять в следующих ситуациях:

Застойная сердечная недостаточность: препарат противопоказан пациентам с сердечной недостаточностью средней и тяжелой степени тяжести (III–IV функциональный класс по NYHA).
Демиелинизирующие заболевания ЦНС в анамнезе или с манифестацией в настоящее время (например, рассеянный склероз).
Пациенты со злокачественными новообразованиями кожи в анамнезе или высоким риском их развития.
Онкологические заболевания внутренних органов в анамнезе.

Пациентам, получающим анакинру (блокатор рецепторов ИЛ-1), применяемую при ревматоидном артрите, одновременное назначение адалимумаба противопоказано.

Безопасность адалимумаба во время беременности и лактации окончательно не установлена. В связи с этим применение препарата в данные периоды не рекомендуется. По возможности прием препарата следует прекратить за несколько месяцев до планируемого зачатия.

Пациентам, которым предстоит обширное плановое хирургическое вмешательство, может быть рекомендована временная отмена адалимумаба за 2–3 месяца до операции. Возобновление терапии возможно через 2 недели после операции при условии первичного заживления операционной раны и отсутствия признаков инфекции.

Нежелательные явления адалимумаба

В целом адалимумаб характеризуется хорошим профилем переносимости. Наиболее распространенным побочным эффектом являются легкие и умеренные реакции в месте инъекции (эритема, отек, зуд, болезненность), которые наблюдаются примерно у 20% пациентов. Инфекции разной степени тяжести представляют основной риск терапии и требуют немедленного медицинского вмешательства.

Тяжелые кожные реакции регистрируются редко; к ним относятся парадоксальное обострение псориаза, васкулит, анафилаксия, синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Также адалимумаб способен индуцировать лекарственное витилиго.

Как и любые препараты, модулирующие иммунный ответ, он потенциально увеличивает риск развития определенных типов лимфом. Эти случаи редко регистрировались у пациентов, получавших адалимумаб, преимущественно при сочетании с другими иммуносупрессорами, такими как азатиоприн или меркаптопурин.

Злокачественные новообразования кожи, в особенности плоскоклеточный рак кожи, также описывались у пациентов на терапии адалимумабом; чаще всего это наблюдалось при наличии фоновых факторов риска, таких как выраженное актиническое повреждение кожи или предшествующая фотохимиотерапия (ПУВА-терапия).

Мониторинг во время терапии адалимумабом

Необходимы регулярные визиты к врачу для контроля безопасности и оценки клинической эффективности лечения. Рекомендуется проводить контрольные анализы крови (клинический анализ крови, печеночные пробы, уровень креатинина) приблизительно каждые 6 месяцев. Скрининг на туберкулез (квантифероновый тест или T-SPOT, диаскинтест, рентгенография ОГК) также следует периодически повторять.

Определение остаточной сывороточной концентрации адалимумаба и титра антител к препарату может использоваться для оценки комплаентности и подбора индивидуальной оптимальной дозы.

Показания к прерыванию или прекращению терапии

Введение адалимумаба должно быть приостановлено или полностью прекращено в следующих ситуациях:

Развитие тяжелой острой инфекции (терапию можно возобновить после полного купирования инфекционного процесса).
Необъяснимые выраженные системные симптомы, которые могут быть проявлением инфекции.
Появление одышки или других симптомов сердечной недостаточности либо декомпенсации хронической обструктивной болезни легких.
Плановые хирургические вмешательства: клинические рекомендации варьируют от отказа от прерывания до отмены препарата за 1 месяц до плановой операции. Терапия может быть возобновлена в послеоперационном периоде при отсутствии инфекции и адекватном заживлении раны.
Развитие злокачественных новообразований, включая лимфому, солидные опухоли, карциному из клеток Меркеля (агрессивную опухоль кожи, связанную с иммуносупрессией) или множественный плоскоклеточный рак кожи. Базальноклеточная карцинома обычно не является абсолютным поводом для отмены адалимумаба.

Официальные инструкции по медицинскому применению лекарственных средств являются основным источником информации о показаниях, дозировках и профиле безопасности. Перед назначением обязательно сверяйтесь с инструкцией, зарегистрированной в вашей стране.

Клинические снимки