Что такое карцинома из клеток Меркеля?

Карцинома из клеток Меркеля — редкая форма рака кожи. Она отличается крайне агрессивным течением и частым метастазированием в другие органы и ткани. Данное новообразование также известно как опухоль Токера, первичный нейроэндокринный рак кожи, трабекулярный рак кожи и первичный мелкоклеточный рак кожи.

Изображение предоставлено Бобом Росборо (Bob Rossborough) 

Изображение предоставлено Кэтрин Скиенс (Catherine Skiens) 

Карцинома из клеток Меркеля 

Посмотреть больше изображений карциномы из клеток Меркеля

У кого развивается карцинома из клеток Меркеля?

Частота встречаемости карциномы из клеток Меркеля оценивается приблизительно в 0,23 случая на 100 000 населения европеоидной расы, что существенно реже, чем заболеваемость меланомой.

  • В последние годы ряд специализированных онкологических центров сообщает о росте числа регистрируемых случаев карциномы из клеток Меркеля.
  • Опухоль развивается преимущественно у лиц пожилого возраста: подавляющее большинство случаев диагностируется после 50 лет.
  • Заболевание несколько чаще встречается у мужчин.
  • Очаги локализуются на участках тела, подверженных регулярному воздействию солнечного излучения, чаще всего на коже головы и шеи.
  • Заболевание развивается чаще и протекает значительно тяжелее у пациентов с иммунодефицитными состояниями, в том числе у реципиентов солидных органов после трансплантации, пациентов с ВИЧ-инфекцией, гемобластозами или получающих иммуносупрессивную терапию (например, азатиоприн).

Каковы клинические проявления карциномы из клеток Меркеля?

Карцинома из клеток Меркеля обычно манифестирует в виде быстро увеличивающегося одиночного безболезненного узла красного, розового или фиолетового цвета с неровными контурами. Морфологически опухоль может напоминать другие распространенные злокачественные эпителиальные опухоли, такие как базальноклеточный рак кожи, но растет значительно быстрее. В ряде случаев очаг может пальпироваться как подкожное кистоподобное образование.

Опухоль активно метастазирует по лимфатическим путям: вокруг первичного очага нередко формируются сателлитные метастазы (локальные рецидивы). Карцинома из клеток Меркеля часто поражает регионарные лимфатические узлы шеи, подмышечных и паховых областей, что особенно характерно для опухолей большой толщины. Большинство рецидивов манифестирует в течение первых двух лет после первичной верификации диагноза.

Карцинома из клеток Меркеля 

Изображение предоставлено д-ром Славко Досло (Slavko Doslo) 

Также поражение нижнего века 

Посмотреть больше изображений карциномы из клеток Меркеля

В чем причина развития карциномы из клеток Меркеля?

Примерно в 80% исследованных случаев карциномы из клеток Меркеля идентифицируется полиомавирус клеток Меркеля (MCPyV, Merkel cell polyomavirus). Предполагается, что на фоне иммунной недостаточности вирусная интеграция индуцирует геномные мутации, приводящие к онкогенезу. Вирус-негативные опухоли в первую очередь ассоциированы с кумулятивным воздействием ультрафиолетового излучения, о чем свидетельствует преимущественная локализация очагов на фотоповрежденной коже.

Иммуносупрессия служит критическим фактором инициации и прогрессирования опухоли.

Ранее считалось, что опухоль происходит непосредственно из клеток Меркеля — барорецепторов эпидермиса. Однако современные молекулярно-генетические данные свидетельствуют о вероятном происхождении опухоли из ранних B-лимфоцитов, что подтверждается их морфологией, экспрессией ранних B-клеточных маркеров и клональной реаранжировкой генов тяжелых цепей иммуноглобулинов.

Как диагностируется карцинома из клеток Меркеля?

Вероятность карциномы из клеток Меркеля следует подозревать при наличии клинических признаков, объединенных мнемоническим правилом «AEIOU», которые выявляются примерно у 90% пациентов:

  • A (Asymptomatic): бессимптомное, безболезненное течение;
  • E (Expanding rapidly): быстрый рост (экспансия) образования;
  • I (Immune suppressed): иммуносупрессивное состояние пациента;
  • O (Older than 50): возраст старше 50 лет;
  • U (UV-exposed): локализация на светлой коже, подверженной активной ультрафиолетовой инсоляции.

Ключевым методом подтверждения диагноза служит эксцизионная или инцизионная биопсия кожи. Она выявляет характерную гистопатологическую картину карциномы из клеток Меркеля. Решающее значение имеет иммуногистохимическое исследование (ИГХ): цитокератин 20 (CK20) оказывается положительным в 95% случаев (с типичным парануклеарным точечным свечением), тогда как тиреоидный фактор транскрипции 1 (TTF1), как правило, отрицателен (что позволяет исключить метастаз мелкоклеточного рака легкого).

Для определения распространенности процесса (стадирования) проводятся тщательное физикальное обследование с пальпацией регионарных лимфатических коллекторов и визуализирующие методы исследования.

Протокол стадирования может включать:

  • Биопсию сторожевого лимфатического узла;
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) регионарных лимфоузлов;
  • Рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ).

Окончательное стадирование осуществляется в соответствии с классификацией Американского объединенного комитета по раку (AJCC TNM).

Благоприятный отдаленный прогноз наиболее вероятен при отсутствии опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах.

Дифференциальный диагноз

Лечение карциномы из клеток Меркеля

После верификации диагноза тактика ведения определяется на междисциплинарном онкологическом консилиуме. Поскольку общая пятилетняя выживаемость составляет около 50%, требуется ранее агрессивное комбинированное лечение, чаще всего сочетающее хирургическое вмешательство и лучевую терапию.

Локализованные формы

Широкое хирургическое иссечение служит основным методом лечения первичной опухоли. Резекция проводится с отступом клинически неизмененных тканей; объем отступа может быть скорректирован при планировании последующей адъювантной лучевой терапии.

Послеоперационная лучевая терапия на зону первичного очага показана при высоком риске рецидива, в частности при размерах опухоли более 2 см. Облучение достоверно повышает показатели локального и регионарного контроля, а также улучшает общую выживаемость.

В профилактических целях регионарный лимфатический коллектор может быть подвергнут превентивному хирургическому удалению (лимфодиссекции) или облучению.

Поражение регионарных лимфатических узлов

При подтвержденном метастатическом поражении лимфатических узлов показана терапевтическая лимфаденэктомия и/или лучевая терапия. В ряде клинических ситуаций может применяться системная полихимиотерапия.

Диссеминированное метастатическое заболевание

Наличие отдаленных метастазов свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе. Терапия генерализованного процесса направлена на продление жизни и поддержание ее качества; используются паллиативная лучевая терапия и системное лечение.

Объективный ответ продолжительностью до нескольких лет регистрируется почти у 50% пациентов с распространенной карциномой из клеток Меркеля при назначении ингибиторов контрольных точек иммунного ответа — пембролизумаба и ниволумаба. Ответ на блокаду PD-1 возможен как при вирус-позитивных, так и при вирус-негативных формах. У пациентов, ранее получавших стандартную цитотоксическую химиотерапию, эффективность ингибиторов контрольных точек обычно ниже. Клинические исследования препаратов продолжаются. Следует учитывать, что описаны казуистические случаи возникновения карциномы из клеток Меркеля de novo на фоне иммунотерапии ингибиторами контрольных точек по поводу других злокачественных новообразований.

В марте 2017 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило по ускоренной процедуре моноклональное антитело к PD-L1 авелумаб (Бавенсио®) для терапии метастатической карциномы Меркеля на основании клинических испытаний, продемонстрировавших ответ на терапию более чем у трети пациентов.

Продолжаются клинические исследования других таргетных и иммуноонкологических препаратов.

Клинические рекомендации регулярно обновляются Национальной комплексной онкологической сетью (NCCN).

Прогноз для пациентов с карциномой из клеток Меркеля

Общая пятилетняя выживаемость варьирует от 30% до 50%. Показатели выживаемости существенно выше у лиц с I стадией заболевания на момент установления диагноза и у пациентов молодого возраста. Прогноз резко ухудшается при наличии регионарных и отдаленных метастазов, а также у больных старше 80 лет. Образования с кистоподобным подкожным типом роста могут иметь несколько более благоприятный прогноз.

Прогноз значительно хуже у реципиентов солидных трансплантатов органов; применение таргетных ингибиторов оси PD-1/PD-L1 у таких пациентов сопряжено с высоким риском отторжения трансплантированного органа.

Посмотреть больше изображений карциномы из клеток Меркеля

Список литературы

  • Akaike T, Ch'en PY, Hippe DS, et al. Merkel cell carcinoma in solid organ transplant recipients: prognosis and response to immunotherapy. Br J Dermatol. 2025;193(6):1221-1231. Journal
  • Poulsen, M. Merkel-cell carcinoma of the skin. Lancet Oncol. 2004 Oct;5(10):593-9 PubMed.
  • Merkel Cell Carcinoma – NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2013.
  • Nghiem PT, Bhatia S, Lipson EJ, Kudchadkar RR, Miller NJ, Annamalai L, Berry S, Chartash EK, Daud A, Fling SP, Friedlander PA, Kluger HM, Kohrt HE, Lundgren L, Margolin K, Mitchell A, Olencki T, Pardoll DM, Reddy SA, Shantha EM, Sharfman WH, Sharon E, Shemanski LR, Shinohara MM, Sunshine JC, Taube JM, Thompson JA, Townson SM, Yearley JH, Topalian SL, Cheever MA. PD-1 Blockade with Pembrolizumab in Advanced Merkel-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2016 Apr 19. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27093365. Pubmed.
  • FDA approves first treatment for rare form of skin cancer. FDA.
  • Heath ML, Jaimes N, Lemos B, et al. Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: the AEIOU features. J Am Acad Dermatol. 2008;58(3):375–81. [PMC free article].
  • Nghiem P, Park SY. Less Toxic, More Effective Treatment—A Win-Win for Patients With Merkel Cell Carcinoma. JAMA Dermatol. Published online September 04, 2019. doi:10.1001/jamadermatol.2019.2584. Journal
  • Lee Y, Chao P, Coomarasamy C, Mathy JA. Epidemiology and survival of Merkel cell carcinoma in New Zealand: A population-based study between 2000 and 2015 with international comparison. Australas J Dermatol. 2019 Nov;60(4):e284-e291. doi: 10.1111/ajd.13023. Epub 2019 Mar 21. PubMed
  • Garbutcheon-Singh KB, Curchin DJ, McCormack CJ, Smith SD. Trends in the incidence of Merkel cell carcinoma in Victoria, Australia, between 1986 and 2016. Australas J Dermatol. 2020 Feb;61(1):e34-e38. doi: 10.1111/ajd.13131. Epub 2019 Aug 19. PubMed

Материалы на DermNet

Сторонние ресурсы

 

Книги о заболеваниях кожи