Что такое Т-клеточная лимфома кожи?

Т-клеточная лимфома кожи (ТКЛК) — наиболее частый тип первичных лимфом кожи. Это группа неходжкинских лимфом, при которых злокачественные Т-лимфоциты изначально локализуются исключительно в коже без признаков экстракутанного (внекожного) поражения на момент постановки диагноза.

Т-клеточная лимфома кожи

Грибовидный микоз

Синдром Сезари

Кто входит в группу риска?

Т-клеточная лимфома кожи составляет около 4% всех неходжкинских лимфом и 75–80% первичных лимфом кожи. Заболевание чаще регистрируется у мужчин (соотношение мужчин и женщин составляет 2:1). Заболеваемость ТКЛК увеличивается с возрастом: средний возраст пациентов на момент верификации диагноза — 50–60 лет.

Причины возникновения Т-клеточной лимфомы кожи

Этиопатогенез ТКЛК до конца не выяснен. Рассматриваются теории вирусной инфекции (в частности, вирус Эпштейна — Барр, HTLV-1), провоцирующей хроническую иммунную гиперстимуляцию, роль генетической предрасположенности (определенные гаплотипы HLA) и воздействие химических триггеров (включая ряд лекарственных препаратов).

Эпигенетические механизмы регулируют экспрессию генов без изменения последовательности ДНК. При исследовании ТКЛК были выявлены нарушения метилирования ДНК, модификации гистонов, дисрегуляция микроРНК и белков ремоделирования хроматина. В частности, miR-155 гиперэкспрессируется в опухолевых Т-клетках (особенно на поздних стадиях заболевания); препараты, ингибирующие данную микроРНК, в настоящее время проходят ранние фазы клинических испытаний для лечения опухолевой стадии грибовидного микоза, синдрома Сезари и первичной кожной анапластической крупноклеточной лимфомы.

Связь между приемом ингибиторов янус-киназ (JAK) и развитием злокачественных новообразований (в том числе Т-клеточных лимфом) активно изучается. Описаны единичные случаи развития Т-клеточных лимфом на фоне терапии ингибиторами JAK, однако общая частота крайне низка, и причинно-следственная связь не доказана.

Также исследуется потенциальная взаимосвязь терапии дупилумабом с дебютом ТКЛК; прямая этиологическая связь в настоящее время не подтверждена.

Классификация Т-клеточных лимфом кожи

Классификация ВОЗ-EORTC (2018 г.) подразделяет Т-клеточные лимфомы кожи на индолентные и агрессивные формы.

Таблица 1. Индолентные формы Т-клеточной лимфомы кожи

Индолентные формы ТКЛК

Частота встречаемости (%)

Прогноз: 5-летняя выживаемость (%)

Грибовидный микоз

39

88

Варианты грибовидного микоза:

Фолликулотропный грибовидный микоз

5

75

Педжетоидный ретикулез

1

100

Синдром гранулематозной вялой кожи

1

100

Первичные кожные CD30+ лимфопролиферативные заболевания:

Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома (pcALCL)

8

95

Лимфоматоидный папулез

12

99

Первичное кожное CD4+ мелко/среднеклеточное Т-клеточное лимфопролиферативное заболевание*

6

100

Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома

1

87

Таблица 2. Агрессивные формы Т-клеточной лимфомы кожи

Агрессивные формы ТКЛК

Частота встречаемости (%)

Прогноз: 5-летняя выживаемость (%)

Синдром Сезари

2

36

Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых

1

Нет точных данных

Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип

1

16

Хроническая активная ВЭБ-инфекция детского возраста

1

Нет точных данных

Первичная кожная γ/δ Т-клеточная лимфома

1

11

Первичная кожная агрессивная CD8+ лимфома*

1

15

Первичная кожная агрессивная эпидермотропная CD8+ цитотоксическая Т-клеточная лимфома

1

31

Первичная кожная периферическая Т-клеточная лимфома, БДУ (неуточненная)

2

15

Первичная кожная мелко-среднеклеточная плеоморфная Т-клеточная лимфома является примером подтипа периферической лимфомы БДУ с благоприятным прогнозом.

Т-клеточная лимфома кожи у детей

Т-клеточные лимфомы кожи редко диагностируются в детском возрасте; среди педиатрических случаев наиболее часто встречаются варианты грибовидного микоза и лимфоматоидный папулез.

Клиническая картина

Клинические проявления ТКЛК полиморфны и включают пятна (эритематозные пятна), папулы, бляшки, узлы и/или экзофитные опухоли. Мучительный кожный зуд регистрируется у 80% больных.

Пятнистая стадия грибовидного микоза

Бляшечная стадия грибовидного микоза

Опухолевая стадия ТКЛК

Осложнения

Верификация диагноза Т-клеточной лимфомы кожи нередко запаздывает на месяцы или даже годы вследствие вялотекущего характера заболевания, выраженного клинического сходства с распространенными воспалительными дерматозами и стертой гистологической картины на ранних стадиях.

Узлы и опухолевые конгломераты при ТКЛК могут изъязвляться, подвергаться некрозу и разрешаться с формированием вариолиформных (оспоподобных) рубцов.

Экстракутанное метастазирование (вовлечение лимфоузлов, костного мозга и висцеральных органов) наблюдается примерно у 10% пациентов.

Качество жизни больных существенно страдает из-за постоянного зуда, болевого синдрома, психоэмоциональных расстройств (тревога, депрессия), а также выраженных косметических дефектов, включая алопецию.

Изъязвленный очаг при грибовидном микозе, опухолевая стадия

Изъязвленный очаг при грибовидном микозе, бляшечная стадия

Изъязвленный очаг при грибовидном микозе, опухолевая стадия

Диагностика Т-клеточной лимфомы кожи

Диагностика ТКЛК требует обязательного сопоставления клинических и патоморфологических данных. Зачастую требуется выполнение повторных биопсий кожи из разных очагов для обнаружения патогномоничных изменений, особенно на пятнистой стадии. На биопсийном материале проводится иммуногистохимическое исследование (ИГХ).

Для подтверждения клональности и уточнения прогноза выполняют молекулярно-генетический анализ реаранжировки генов Т-клеточного рецептора (TCR), определение маркеров вируса Эпштейна — Барр, а также транслокаций генов ALK, DUSP22-IRF4 и TP63.

При наличии лимфаденопатии проводится биопсия увеличенных лимфатических узлов. Увеличение узлов может носить как доброкачественный характер (реактивный или дерматопатический лимфаденит), так и свидетельствовать о метастатическом опухолевом поражении.

Общий анализ крови у большинства пациентов остается в пределах нормы. Выраженный лейкоцитоз с появлением атипичных лимфоцитов (клеток Сезари) характерен для синдрома Сезари и подтверждается методом проточной цитометрии. По показаниям выполняется трепанобиопсия костного мозга.

При распространенных стадиях показано проведение КТ или МРТ для исключения системного поражения внутренних органов.

Для определения распространенности процесса применяется международная система стадирования TNMB.

Дифференциальный диагноз

Лечение Т-клеточной лимфомы кожи

ТКЛК считается контролируемым, но не всегда полностью излечимым заболеванием. Выбор терапевтической тактики зависит от конкретной нозологической формы, стадии процесса, общего состояния пациента и доступности методов терапии.

Топическая терапия

Кожно-направленная наружная терапия выступает основой лечения ранних стадий болезни:

Физиотерапевтические и хирургические методы

Системная терапия

Прогноз

В большинстве случаев Т-клеточная лимфома кожи характеризуется длительным, медленно прогрессирующим течением, оставаясь ограниченной кожей на протяжении многих лет, и не представляет непосредственной угрозы для жизни на ранних этапах.

Тем не менее, агрессивные варианты могут быстро прогрессировать с переходом в опухолевую фазу, метастазированием во внутренние органы (около 10% случаев) и системной генерализацией.