Что такое псориаз?

Псориаз — это хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся появлением четко отграниченных эритематозно-сквамозных бляшек. Заболевание подразделяется на несколько клинических форм.

Кто болеет псориазом?

Псориаз поражает от 2% до 4% популяции независимо от пола. Дебют возможен в любом возрасте, включая детский, однако отмечаются два пика заболеваемости: в 15–25 лет и в 50–60 лет. Заболевание имеет тенденцию к пожизненному персистированию с волнообразным течением различной степени тяжести. Дерматоз особенно распространен среди представителей европеоидной расы, но встречается в любых этнических группах. Примерно у трети пациентов выявляется отягощенный семейный анамнез по псориазу.

Каковы причины развития псориаза?

Псориаз — мультифакторное заболевание, классифицируемое как генетически детерминированный иммуноопосредованный дерматоз.

В его основе лежит сложное взаимодействие между структурами врожденного и адаптивного иммунитета.

Полногеномные ассоциативные исследования показали, что антиген главного комплекса гистосовместимости HLA-C*06:02 (ранее известный как HLA-Cw6) ассоциирован с ранним дебютом заболевания и каплевидным псориазом. При этом данный аллель не связан с развитием псориатического артрита, псориаза ногтей или псориаза с поздним началом.

Ключевую роль в развитии клинической картины играют иммунные факторы и провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-23 и ИЛ-17. Они служат терапевтическими мишенями для современных генно-инженерных биологических препаратов, продемонстрировавших высокую эффективность.

Клинические проявления псориаза

Типичная клиническая картина представлена симметрично расположенными эритематозными шелушащимися бляшками с четкими границами. Чешуйки, как правило, имеют серебристо-белый оттенок; исключением являются поражения в складках кожи, где бляшки чаще выглядят лоснящимися, мацерированными и лишены выраженного гиперкератоза. Наиболее частая локализация — волосистая часть головы, разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, однако процесс может поражать любые участки кожного покрова. Без терапии высыпания персистируют годами.

Зуд чаще умеренный, но у ряда пациентов бывает мучительным, приводя к расчесам и лихенификации (утолщению кожи с усилением ее рисунка). Возможно образование болезненных трещин, преимущественно на ладонях и подошвах.

Для псориаза характерен феномен Кёбнера (изоморфная реакция) — возникновение свежих псориатических высыпаний на месте травматизации или раздражения кожи (порезы, царапины, ожоги и т. д.).

В стадии регресса на месте бляшек нередко остается поствоспалительная гипо- или гиперпигментация, бесследно проходящая в течение нескольких месяцев.

Симптом Ауспитца (симптом «кровяной росы», точечного кровотечения) возникает при последовательном соскабливании чешуек с поверхности папулы или бляшки. Он обусловлен гистологическими изменениями — истончением супрапапиллярного слоя эпидермиса и расширением капилляров сосочкового слоя дермы.

Как классифицируется псориаз?

Для определения тактики обследования и выбора схемы лечения оценивают клинические особенности процесса:

Клинические формы псориаза

Каплевидный псориаз

Постстрептококковый острый каплевидный псориаз:

  • Множественные диссеминированные мелкие папулы и бляшки
  • Часто разрешается спонтанно в течение нескольких месяцев

Мелкие псориатические бляшки, напоминающие брызги дождевых капель на коже

Каплевидный псориаз крупным планом

Поствоспалительная гипопигментация в стадии разрешения каплевидного псориаза

Мелкобляшечный псориаз

  • Чаще дебютирует в зрелом возрасте
  • Диаметр элементов менее 3 см

Хронический бляшечный (вульгарный) псориаз

  • Длительное персистирующее течение, устойчивость к стандартной терапии
  • Диаметр бляшек более 3 см
  • Излюбленная локализация: локти, колени, крестцовая область
  • Варьирует от минимальных проявлений до массивного поражения кожи

Четко отграниченные бляшки с серебристыми чешуйками при хроническом вульгарном бляшечном псориазе

Массивные серебристые чешуйки в области локтевого сустава

Крупный план: четко очерченные бляшки с серебристыми чешуйками при хроническом бляшечном псориазе

Нестабильный бляшечный псориаз

  • Быстрое периферическое распространение существующих или внезапное появление новых бляшек
  • Положительный феномен Кёбнера: появление бляшек в местах микротравм
  • Провоцируется инфекционными процессами, психоэмоциональным стрессом, приемом медикаментов или синдромом отмены препаратов

Инверсный псориаз (псориаз складок)

  • Локализуется в крупных складках тела и в аногенитальной области
  • Гладкие, четко очерченные эритематозные пятна без выраженного шелушения
  • Часто осложняется колонизацией дрожжеподобными грибами рода Candida

Четко отграниченная лососево-розовая эритема, распространяющаяся до глубины кожной складки при инверсном псориазе

Четко отграниченная эритема в межъягодичной складке при инверсном псориазе

Псориаз подмышечных впадин

Псориаз волосистой части головы

  • Нередко выступает в качестве начального или единственного проявления псориаза

Четко очерченные бляшки псориаза на волосистой части головы

Псориаз волосистой части головы с выходом за границу роста волос («псориатическая корона»)

Плотно сидящие чешуйки при псориазе волосистой части головы

Себопсориаз

  • Перекрестное состояние, сочетающее признаки себорейного дерматита и псориаза
  • Поражает волосистую часть головы, лицо, ушные раковины и грудь
  • Ассоциирован с гиперколонизацией грибами рода Malassezia

Себопсориаз ушной раковины

Себопсориаз кожи груди

Себопсориаз заушной области

Ладонно-подошвенный псориаз

  • Изолированное поражение кожи ладоней и/или подошв
  • Формирование вторичной кератодермии
  • Образование болезненных глубоких трещин

Гиперкератоз подошв и пяток при псориазе с формированием болезненных трещин

Бляшечный псориаз ладоней

Псориатический гиперкератоз ладонно-подошвенной зоны

Псориаз ногтей (псориатическая ониходистрофия)

  • Точечные вдавления («симптом наперстка»), онихолизис, пожелтение («масляные пятна»), подногтевой гиперкератоз и онихорексис
  • Тесно ассоциирован с развитием псориатического артрита

Множественные точечные вдавления и онихолизис ногтевой пластины; заметна кайма желтоватого цвета проксимальнее зоны онихолизиса

Онихолизис, проксимальная кайма желтого цвета и расщепление ногтевой пластины при псориазе ногтей

Онихолизис (отслоение ногтевой пластины от ложа), обусловленный псориазом

Псориатическая эритродермия

  • Редкая и прогностически неблагоприятная форма дерматоза
  • Может возникать первично либо развиваться вследствие генерализации вульгарного псориаза
  • Протекает остро или хронически
  • Приводит к тяжелым системным нарушениям: срыву терморегуляции, водно-электролитному дисбалансу, гипоальбуминемии и сердечной недостаточности

Тотальная эритема и пластинчатое шелушение кожи; у пациента выражен озноб и общее недомогание

Сливная эритема, охватывающая более 80% поверхности тела — псориатическая эритродермия

Крупный план диффузной эритемы и шелушения при эритродермическом псориазе

В настоящее время ведутся дискуссии относительно того, следует ли относить генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша и ладонно-подошвенный пустулез Барбера к спектру псориаза или рассматривать их как обособленные нозологии.

Особенности течения псориаза у лиц с различными фототипами кожи

Бляшечный псориаз остается доминирующей формой во всех расовых группах. У пациентов с темными типами кожи площадь поражения часто более обширна, чем у представителей европеоидной расы. Наибольший процент поражения площади поверхности тела регистрируется в азиатских популяциях.

На темной коже бляшки, как правило, более инфильтрированы, имеют выраженное серебристое шелушение и сопровождаются интенсивным зудом. Эритематозный оттенок на начальных стадиях может быть скрыт естественной пигментацией.

Массивные бляшки могут приобретать лиловый или гиперпигментированный серовато-коричневый оттенок. При темных фототипах разрешение бляшек значительно чаще осложняется формированием стойкой поствоспалительной гиперпигментации или гипопигментации, что существенно снижает качество жизни даже после достижения клинической ремиссии.

Частота встречаемости других вариантов псориаза также варьирует. Ладонно-подошвенный псориаз более характерен для популяции Индии. У пациентов неевропеоидного происхождения пустулезные формы и псориатическая эритродермия развиваются чаще, в то время как инверсный псориаз регистрируется реже.

Хронический бляшечный псориаз у пациента с темным фототипом кожи

Хронический бляшечный псориаз на темной коже

Мелкобляшечный псориаз с выраженным гиперкератозом у пациента с темным фототипом

Факторы, провоцирующие обострение псориаза

Коморбидные состояния при псориазе

Пациенты с псориазом имеют статистически достоверно более высокий риск развития сопутствующей соматической патологии:

Псориаз и метаболический синдром

Метаболический синдром представляет собой симптомокомплекс, включающий абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию, дислипидемию и инсулинорезистентность.

  • Он часто выявляется у пациентов с псориазом, особенно при тяжелом течении хронического бляшечного псориаза.
  • Связь между псориазом, ожирением и сахарным диабетом 2 типа не зависит от возраста, пола и статуса курения.
  • Патогенетическое единство обусловлено общими генетическими факторами и системным субклиническим воспалением.
  • Ось интерлейкин-23 / Th17 является драйвером как воспалительных процессов в коже, так и атерогенеза; псориаз признан независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Модификация образа жизни — нормализация массы тела, коррекция липидограммы и строгий гликемический контроль — доказанно снижает летальность от сердечно-сосудистых катастроф у пациентов с псориазом.

Диагностика псориаза

Диагноз выставляется на основании характерной клинической картины. В диагностически неясных случаях диагноз верифицируется с помощью биопсии кожи с патоморфологическим исследованием.

Оценка тяжести процесса

Клинический осмотр включает сбор анамнеза, дерматологический статус, оценку влияния заболевания на качество жизни и скрининг сопутствующей патологии.

К валидированным шкалам и индексам относятся:

По степени тяжести легкая форма диагностируется у 60% пациентов, среднетяжелая — у 30%, тяжелая — у 10%.

Скрининг коморбидных состояний включает:

  • Опросники для выявления артрита: PASE (Psoriatic Arthritis Screening Evaluation) или PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool)
  • Индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии
  • Мониторинг артериального давления
  • Электрокардиографию (ЭКГ)
  • Исследование уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина (HbA1c)
  • Липидный профиль, печеночные трансаминазы (АЛТ, АСТ) и мочевую кислоту сыворотки

Лечение псориаза

Общие рекомендации

Пациент должен быть детально осведомлен о природе заболевания и принципах терапии. Базовые рекомендации:

  • Отказ от курения
  • Ограничение потребления алкоголя
  • Нормализация массы тела — снижение веса (диета, физические нагрузки, бариатрическая хирургия, медикаментозная терапия ожирения) доказанно приводит к регрессу тяжести и распространенности псориаза.

Наружная терапия

Легкие формы псориаза обычно успешно контролируются изолированным применением топических средств. Выбор препарата зависит от анатомической локализации, остроты и распространенности процесса:

Фототерапия

Специализированные дерматологические центры широко используют фототерапию с применением ультрафиолетового (УФ) излучения, нередко в комбинации с местными или системными средствами:

Системная фармакотерапия

Среднетяжелые и тяжелые формы псориаза служат прямым показанием к системной терапии в сочетании с фототерапией или без нее. Базовые препараты:

Дополнительные препараты системного действия:

Системные глюкокортикостероиды противопоказаны из-за высокого риска генерализации процесса и развития тяжелого пустулезного псориаза или эритродермии на фоне их отмены.

Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ)

Биологические препараты назначаются при среднетяжелом и тяжелом псориазе, а также при псориатическом артрите в случае недостаточного ответа, непереносимости или противопоказаний к базисной системной терапии. Препараты таргетно блокируют цитокиновые каскады воспаления (ФНО-α, ось ИЛ-23/ИЛ-17).

ГИБТ требует тщательного предварительного скрининга (на скрытый туберкулез, вирусные гепатиты) и регулярного наблюдения профильного специалиста.

Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α):

Ингибиторы интерлейкина-17 (ИЛ-17):

Ингибиторы интерлейкина-23 (ИЛ-23):

Адалимумаб, этанерцепт и устекинумаб одобрены для лечения тяжелых форм псориаза у детей.

Инновационные и таргетные молекулы:

  • Икотрокинра (Icotrokinra) — первый пероральный пептидный селективный блокатор ИЛ-23. По состоянию на 2026 год препарат получил одобрение FDA для лечения среднетяжелого и тяжелого бляшечного псориаза и проходит экспертизу в EMA.
  • Таргетные малые молекулы: деукравацитиниб, брепоцитиниб и ропсацитиниб — селективные ингибиторы тирозинкиназы 2 (TYK2; см. раздел Ингибиторы Янус-киназ).
  • Тапинароф 1% крем — топический агонист арил-гидрокарбоновых рецепторов (AhR), модулирующий ответ Th2/Th17; проходит III фазу клинических исследований для применения в педиатрической практике.

Псориаз при ВИЧ-инфекции

У ВИЧ-инфицированных лиц псориаз нередко протекает торпидно и имеет крайне агрессивный, распространенный характер. Применение системных иммуносупрессоров традиционно ограничивалось опасением усиления иммунодефицита. На фоне высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) метаанализы подтверждают, что ингибиторы ИЛ-23 характеризуются значительно более высоким профилем безопасности по сравнению с ингибиторами ФНО-α и ИЛ-17.