Что такое ожирение?

Ожирение — это хроническое мультифакторное заболевание, определяемое как индекс массы тела (ИМТ) 30 кг/м² и более. Данная патология представляет собой растущую проблему мирового здравоохранения.

При расчете ИМТ учитываются рост и масса тела человека. Морбидным считается ожирение при значении ИМТ свыше 40 кг/м² или свыше 35 кг/м² при наличии коморбидных состояний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, синдром обструктивного апноэ во сне). Пациент также признается морбидно тучным, если его масса превышает идеальную более чем на 45 кг (100 фунтов). Однако ИМТ не всегда объективно отражает степень ожирения, особенно у лиц аномально высокого или низкого роста, а также у лиц с развитой мускулатурой, поскольку мышечная ткань плотнее жировой.

Каковы причины ожирения?

Патогенез ожирения комплексный: это наследуемый фенотипический признак, формирующийся под воздействием средовых, генетических и метаболических факторов.

  • Ожирение развивается вследствие пролонгированного положительного энергетического баланса: если поступление калорий с пищей превосходит энергозатраты, избыток депонируется в виде адипоцитарных триглицеридов.
  • Ожирение часто ассоциировано с нерациональным образом жизни — алиментарным дисбалансом и гиподинамией.
  • Вклад вносят также низкий социально-экономический статус и урбанизированная модель поведения («западный» тип питания).
  • К эндогенным причинам относят генетическую предрасположенность (хотя универсального «гена ожирения» не существует) и нейроэндокринные расстройства: гиперкортицизм (синдром Кушинга), гипотиреоз, инсулинома.

Каковы осложнения ожирения?

Ожирение негативно влияет на соматический и психоэмоциональный статус пациента, являясь фактором риска следующих состояний:

  • Сахарный диабет 2 типа;
  • Артериальная гипертензия;
  • Неалкогольная жировая болезнь печени;
  • Онкологические заболевания (рак эндометрия, молочной железы, толстой кишки, пищевода, почки);
  • Широкий спектр дерматологических нарушений.

Как ожирение приводит к проблемам с кожей?

Физиологические и биохимические изменения в коже на фоне ожирения включают:

  • Нарушение эпидермального барьера, приводящее к повышению трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ);
  • Гиперсекрецию кожного сала (себума) сальными железами;
  • Утолщение подкожно-жировой клетчатки с формированием глубоких кожных складок и локальным гипергидрозом (повышенной потливостью);
  • Нарушение лимфооттока в интерстициальном пространстве подкожной клетчатки с исходом в лимфедему;
  • Дисрегуляцию синтеза коллагена, что нарушает репаративные процессы и заживление ран.

Механические факторы повреждения кожи включают:

  • Повышенную осевую нагрузку на стопы;
  • Хроническое перерастяжение дермального каркаса при прогрессирующем наборе веса;
  • Мацерацию и выраженное трение в зонах крупных складок кожи;
  • Снижение болевой чувствительности вследствие микроангиопатии терминальных нервных волокон, что повышает риск возникновения трофических язв.

Ряд других дерматозов патогенетически детерминирован гиперинсулинемией в структуре метаболического синдрома.

Каковы кожные проявления ожирения?

Дерматологические проявления, непосредственно обусловленные ожирением, включают следующие нозологии.

Черный акантоз (Acanthosis nigricans)

Черный акантоз характеризуется симметричными гиперпигментированными бархатистыми бляшками с признаками папилломатоза и гиперкератоза, преимущественно локализующимися в подмышечных впадинах, паховых складках и по задней поверхности шеи.

Развитие черного акантоза тесно связано с инсулинорезистентностью. Избыток циркулирующего инсулина перекрестно связывается с рецепторами инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1 / IGF-1) на кератиноцитах и дермальных фибробластах, индуцируя их гиперпролиферацию.

Стрии (Striae distensae)

Стрии (полосовидная атрофодермия, растяжки) представляют собой линейные атрофические рубцеподобные дефекты кожи. Они возникают в результате механического перерастяжения соединительнотканного матрикса дермы при быстрой прибавке веса.

  • Излюбленная локализация: молочные железы, живот, бедра и ягодицы.
  • На ранней стадии (striae rubrae) имеют вид эритематозных или цианотичных полос, ориентированных перпендикулярно линиям максимального натяжения кожи.
  • Со временем трансформируются в депигментированные, запавшие полосы с мелкоморщинистой поверхностью (striae albae).

Кожные проявления ожирения

Черный акантоз

Растяжки (стрии)

Акрохордоны (кожные папилломы)

Акрохордоны (мягкие фибромы)

Акрохордоны (фиброэпителиальные полипы, кожные папилломы) патогенетически ассоциированы с гиперинсулинемией и постоянным механическим трением кожных поверхностей.

  • Локализуются в подмышечных впадинах, на шее, в паховой зоне и субмаммарных складках.
  • Представляют собой телесные или гиперпигментированные мягкоэластические папулы.
  • Часто имеют нитевидную или узкую ножку.

Гирсутизм

Гирсутизм — избыточный рост терминальных волос у женщин по мужскому типу (в области подбородка, верхней губы, груди, белой линии живота).

Предрасположенность к гирсутизму генетически детерминирована, но существенно усугубляется гиперандрогенией за счет периферической конверсии стероидов в гипертрофированной жировой ткани. Плотность нежелательного оволосения на лице прямо коррелирует с повышением ИМТ.

Болезнь Деркума

Болезнь Деркума (болезненный липоматоз, adiposis dolorosa) чаще всего манифестирует у женщин с ожирением в постменопаузе. Клинически проявляется множественными болезненными липомами и склонностью к спонтанному образованию экхимозов без предшествующей травматизации.

У большинства пациентов масса тела превышает идеальную на 50% и более; интенсивность болевого синдрома нарастает пропорционально росту ИМТ.

Кожные проявления ожирения

Гирсутизм лица

Болезненные липомы

Приобретенная подошвенная кератодермия

Подошвенный гиперкератоз

Подошвенный гиперкератоз представляет собой форму приобретенной кератодермии с массивным ороговением кожи пяток и проекции плюснефаланговых суставов.

  • Регистрируется почти у 50% пациентов с морбидным ожирением из-за резко повышенного давления на свод стопы при ходьбе и стоянии.
  • Избыточная масса изменяет векторы биомеханической нагрузки на костные выступы стопы.
  • Гиперкератоз ведет к формированию болезненных трещин на пятках, нарушает постуральный баланс и затрудняет подбор ортопедической обуви.

Заболевания кожи, усугубляемые ожирением

Трещины на пятках

Инверсный псориаз паховых складок

Гнойный гидраденит в паховой области

Какие заболевания кожи усугубляются ожирением?

Ожирение выступает триггером обострения и фактором резистентности для следующих дерматологических заболеваний.

Псориаз

Псориаз — распространенный иммуноопосредованный хронический воспалительный дерматоз. По сравнению с популяцией с нормальной массой тела:

  • У пациентов с ИМТ свыше 35 кг/м² риск манифестации псориаза возрастает в 2 раза;
  • Значительно чаще наблюдается инверсный псориаз (поражение интертригинозных зон);
  • Заболевание протекает торпидно, тяжелее и демонстрирует резистентность к стандартной системной терапии.

Патогенетический мост между ожирением и псориазом обусловлен гиперпродукцией провоспалительных адипокинов (ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-17) висцеральной жировой тканью и медиаторами инсулинорезистентности.

Гнойный гидраденит

Гнойный гидраденит (акне инверсное) — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание терминального волосяного фолликула, проявляющееся абсцессами, формированием свищевых ходов и грубых рубцов в интертригинозных областях (подмышечные, паховые, перианальные складки).

Усугубление течения при ожирении связано с гиперандрогенией, эффектами ИФР-1, усилением окклюзии волосяных воронок и непрерывной мацерацией/трением в складках.

Гиноидная липодистрофия («целлюлит»)

«Целлюлит» — физиологическое структурное изменение подкожно-жирового слоя с формированием эффекта апельсиновой корки на бедрах, ягодицах и животе у женщин, связанное с особенностями ориентации фиброзных септ между дольками адипоцитов. Хотя состояние встречается и при нормальном весе, ожирение делает косметический дефект значительно более выраженным.

Лимфедема

Лимфедема клинически проявляется мягким отеком (оставляющим ямку при надавливании) дистальных отделов конечностей с последующим исходом в фиброз. Вторичные бактериальные инфекции (рожистое воспаление) вызывают склерозирование лимфатических сосудов и усугубление отека. Крайней степенью служит бородавчатая ностратическая слоновость (elephantiasis nostras verrucosa).

  • Развитие лимфедемы при ожирении вызвано механической компрессией лимфатических коллекторов массивными жировыми отложениями.
  • У пациентов с ИМТ более 30 кг/м² кумулятивный риск развития лимфедемы в течение жизни достигает 90%.

Интертриго (опрелость)

Интертриго манифестирует эритемой с мацерацией и трещинами в глубине кожных складок.

  • Этиологическими факторами служат трение соприкасающихся поверхностей, гипергидроз и эффект окклюзии.
  • Нередко осложняется вторичной бактериальной и грибковой (вызванной Candida spp.) инфекцией.
  • У лиц с нормальным весом поражаются паховые, подмышечные и субмаммарные складки.
  • При морбидном ожирении интертриго формируется в атипичных складках: под кожно-жировым фартуком передней брюшной стенки, в складках шеи, поясницы, бедер.

Увеличение суммарной площади складок ведет к гипергидрозу, а сдвиг pH кожи в щелочную сторону подавляет ее колонизационную резистентность и облегчает инвазию микроорганизмов.

Заболевания кожи, усугубляемые ожирением

Интертриго под кожно-жировой складкой живота

Эритразма в подмышечной впадине

Застойный дерматит (варикозная экзема) голени

Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) приводит к венозному застою и повышению гидростатического давления в сосудах нижних конечностей.

В чем заключаются сложности ведения кожных заболеваний при ожирении?

Терапия дерматозов у коморбидных пациентов с ожирением сопряжена со специфическими трудностями:

  • Затруднение самостоятельного нанесения топических препаратов в труднодоступные складки тела;
  • Снижение биодоступности и экспозиции местных средств из-за мацерации, трения и смывания потом;
  • Микроангиопатия и гипоперфузия тканей, резко замедляющие эпителизацию;
  • Высокая частота вторичного инфицирования (бактериального и микотического).

Особые проблемы возникают при аппаратной терапии. Например, при проведении фототерапии в кабине массивные объемы тела вынуждают кожу пациента находиться ближе к ультрафиолетовым лампам, что существенно повышает риск фототоксических реакций и ожогов.

Как проводится лечение ожирения?

Коррекция массы тела требует комплексного междисциплинарного подхода и высокой комплаентности пациента. Основой признана модификация образа жизни (диетические интервенции и регулярная физическая нагрузка).

  • Диетотерапия: гипокалорийный рацион, контроль размера порций, соблюдение режима питания, отказ от перекусов, исключение рафинированных углеводов и гидрогенизированных жиров.
  • Физическая активность умеренной интенсивности не менее 150 минут в неделю обязательна для улучшения метаболического профиля (повышения чувствительности к инсулину, снижения артериального давления и оптимизации липидограммы) даже при умеренном темпе снижения массы тела.

Хирургическое лечение (бариатрия)

Бариатрические вмешательства показаны мотивированным пациентам с ИМТ более 40 кг/м² (или с ИМТ более 35 кг/м² при тяжелых коморбидных состояниях).

  • Применяются рестриктивные и шунтирующие методики (включая рукавную резекцию желудка и гастрошунтирование).
  • Хирургическое лечение приводит к выраженной потере массы тела, стойкой ремиссии сахарного диабета 2 типа, нормализации артериального давления и регрессу синдрома апноэ во сне.
  • Пациенты с морбидным ожирением входят в группу высокого периоперационного риска.