Что такое синдром Кушинга?

Синдром Кушинга (гиперкортицизм) — это гормональное расстройство, развивающееся в результате длительного воздействия патологически высоких концентраций циркулирующих в плазме глюкокортикоидных гормонов (прежде всего кортизола). Глюкокортикоиды регулируют углеводный обмен, подавляют воспалительные и иммунные реакции, а также участвуют в адаптации организма к стрессу. Синтез кортизола корой надпочечников регулируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ), секретируемым гипофизом.

Выделяют несколько основных причин развития синдрома Кушинга:

  • Гиперплазия коры надпочечников, вторичная по отношению к гиперпродукции АКТГ гипофизом (болезнь Иценко — Кушинга);
  • Доброкачественные (аденомы) или злокачественные (аденокарциномы) опухоли надпочечников, автономно секретирующие глюкокортикоиды;
  • Эктопический АКТГ-синдром — секреция АКТГ или кортиколиберина опухолями негипофизарного происхождения (например, мелкоклеточным раком легкого, карциноидом);
  • Экзогенный (ятрогенный) синдром Кушинга — наиболее частая форма, возникающая на фоне длительного приема высоких доз системных глюкокортикостероидов (например, преднизолона) для лечения пузырных дерматозов, бронхиальной астмы, ревматоидного артрита и других тяжелых воспалительных и аутоиммунных заболеваний.

Кто входит в группу риска?

Главным этиологическим фактором риска является длительная системная терапия экзогенными глюкокортикоидами (на протяжении нескольких месяцев и дольше).

Эндогенный синдром Кушинга, обусловленный опухолями гипофиза или надпочечников, встречается у женщин примерно в 5 раз чаще, чем у мужчин, и манифестирует преимущественно в возрасте от 25 до 40 лет.

Каковы клинические признаки и симптомы синдрома Кушинга?

Наиболее характерными внешними признаками являются перераспределение жировой ткани с ее отложением в области надключичных ямок, задней поверхности шеи («бычий» или «климактерический горбик») и туловища, округление лица («лунообразное лицо», застойная плеторическая гиперемия лица) на фоне истонченных, атрофичных конечностей. Развивается выраженный остеопороз: привычные нагрузки (наклоны, подъем тяжестей, вставание со стула) могут приводить к болям в спине, патологическим переломам ребер и компрессионным переломам тел позвонков. Пациенты часто жалуются на выраженную астению, прогрессирующую проксимальную мышечную слабость, артериальную гипертензию, стероидный сахарный диабет, эмоциональную лабильность, тревожность и депрессивные состояния.

Дерматологические проявления включают:

  • Повышенную ломкость сосудов с легким образованием гематом, экхимозов (пурпура) и широких линейных атрофических полос багрово-цианотичного цвета (стрии) на коже живота, ягодиц, плеч и бедер;
  • Телеангиэктазии и выраженную плеторическую эритему щек;
  • Атрофию кожи, истончение дермы (симптом «папиросной бумаги») и замедление регенерации ран;
  • Стероидное акне (мономорфные папуло-пустулезные высыпания без комедонов) и гирсутизм (избыточный рост терминальных волос у женщин по мужскому типу: на лице, груди, животе и бедрах);
  • У женщин репродуктивного возраста могут наблюдаться вирилизация (гипертрофия клитора), нарушения менструального цикла и андрогенетическая алопеция.

Стероидное акне

Атрофия кожи и пурпура

Как устанавливается диагноз?

Несмотря на то, что заподозрить патологию можно на основании характерной клинической картины, решающее значение имеет лабораторная и топическая верификация. Скрининговые и подтверждающие тесты включают:

  • Определение уровня свободного кортизола в суточной моче (отражает интегральную суточную секрецию гормона);
  • Определение уровня кортизола в слюне в ночные часы (23:00);
  • Определение уровня кортизола в сыворотке крови (оценка нарушения суточного циркадного ритма);
  • Малый дексаметазоновый супрессивный тест (ночной тест с 1 мг дексаметазона): в норме экзогенный дексаметазон подавляет продукцию кортизола, однако при синдроме Кушинга супрессия отсутствует;
  • Исследование базального уровня АКТГ и стимулирующие пробы с кортиколиберином для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимых и АКТГ-независимых форм.

Инструментальные методы топической диагностики (для обнаружения первичного источника) включают МРТ гипофиза с контрастированием, КТ или МРТ надпочечников, а при подозрении на эктопическую продукцию — КТ органов грудной клетки, брюшной полости или сцинтиграфию с аналогами соматостатина.

Лечение синдрома Кушинга

Тактика ведения определяется этиологией гиперкортицизма и может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию и медикаментозное лечение.

Причина

Методы лечения

Экзогенная терапия глюкокортикоидами
  • Постепенное снижение дозы кортикостероида до минимальной эффективной, позволяющей контролировать основное заболевание.
  • После достижения контроля — рассмотрение перехода на альтернирующий режим приема (через день) или замену препарата на иммуносупрессанты иной группы для минимизации побочных эффектов.

Опухоли гипофиза (кортикотропиномы)
  • Основной метод выбора — транссфеноидальная аденомэктомия.
  • При неполной резекции, рецидивах или невозможности хирургического вмешательства проводится лучевая терапия гипофиза (дистанционная гамма-терапия или радиохирургия).

Опухоли надпочечников
  • Тотальная или парциальная адреналэктомия (хирургическое удаление пораженного надпочечника) является стандартным методом лечения как доброкачественных, так и злокачественных новообразований. Прогноз при адренокортикальном раке остается неблагоприятным.

Эктопический АКТГ-синдром
  • Радикальное хирургическое удаление эктопической опухоли, секретирующей АКТГ, в комбинации с химиотерапией, таргетной терапией, лучевой терапией или билатеральной адреналэктомией при невозможности обнаружения очага.

Вспомогательная фармакотерапия препаратами, блокирующими стероидогенез в надпочечниках (например, кетоконазол, метирапон, митотан, осилодростат), применяется на этапе предоперационной подготовки или при неэффективности хирургического лечения.

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

Литература по дерматологии