Что такое гирсутизм?

Гирсутизм — это рост волос у женщин по мужскому типу, возникающий в постпубертатном периоде под влиянием андрогенов. Он проявляется в области усов и бороды в период полового созревания, когда у женщин без гирсутизма волосы появляются только в подмышечных впадинах и на лобке. У женщин с гирсутизмом также могут расти более толстые и длинные волосы на конечностях и туловище, чем обычно.

Гирсутизм также называют андрогензависимым оволосением.

 

 

Гирсутизм

 

 

Гирсутизм на лице

У кого развивается гирсутизм?

Представление о том, какой уровень оволосения считать избыточным, варьирует в зависимости от культуры и этнической принадлежности, поскольку диапазон нормы для вторичного волосяного покрова различается у разных рас. Следует также учитывать, что в современном обществе женщины тратят много времени и сил на удаление нежелательных волос, формируя искусственно завышенный стандарт абсолютной гладкости кожи.

  • Гирсутный тип оволосения часто детерминирован генетически: у родственников как мужского, так и женского пола также отмечается повышенное оволосение.
  • Позднее развитие гирсутизма может быть обусловлено гиперандрогенией — повышением уровня циркулирующих андрогенов, включая тестостерон.
  • Умеренный гирсутизм может возникать во время беременности.

Гиперандрогения часто ассоциирована с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), инсулинорезистентностью и ожирением. К более редким причинам относятся:

  • Прием лекарственных средств с андрогенным действием;
  • Синдром Иценко — Кушинга;
  • Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН);
  • Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников или яичников.

Каковы причины гирсутизма?

Различные гены, экспрессирующиеся в волосяных фолликулах, определяют их индивидуальную чувствительность к андрогенам.

  • Волосяные фолликулы в андрогензависимых зонах обладают повышенной чувствительностью к действию мужских половых гормонов.
  • Андрогены модулируют эпителиально-мезенхимальные взаимодействия, изменяя продолжительность фаз роста волоса, объем дермального сосочка и функциональную активность его клеток, а также кератиноцитов и меланоцитов.
  • Мелкие фолликулы пушковых волос трансформируются в более крупные промежуточные и терминальные фолликулы, продуцирующие толстые пигментированные стержни.

Каковы клинические проявления гирсутизма?

Гирсутизм обычно впервые манифестирует в позднем подростковом возрасте и имеет тенденцию к постепенному прогрессированию по мере взросления женщины.

Гирсутизм может поражать одну или несколько зон:

  • Лицо: верхняя губа («усы»), подбородок («борода»), брови;
  • Живот: рост волос по белой линии живота в направлении к пупку (по мужскому ромбовидному типу);
  • Грудь: периiareолярная зона или более диффузный рост по передней поверхности грудной клетки;
  • Верхняя часть спины;
  • Внутренняя поверхность бедер.

Тяжесть гирсутизма оценивается по визуальной шкале Ферримана — Голлвея (или ее модифицированной версии), учитывающей выраженность оволосения в 9 андрогензависимых областях. Степень роста волос в каждой зоне варьирует от 0 (волосы отсутствуют) до 4 (выраженный терминальный рост).

  • Общий балл < 8: нормальное распределение волос;
  • Общий балл 8–14: легкая степень гирсутизма;
  • Общий балл ≥ 15: умеренный или тяжелый гирсутизм.

Визуальная шкала Ферримана — Голлвея для оценки выраженности гирсутизма

Общий клинический осмотр

Общее физикальное обследование может предоставить ключевую информацию о первопричине гирсутизма.

  • Чернеющий акантоз (acanthosis nigricans) свидетельствует об инсулинорезистентности.
  • Галакторея указывает на гиперпролактинемию.
  • Багровые стрии, атрофия кожи, спонтанные экхимозы и лунообразное лицо с плеторой характерны для синдрома Иценко — Кушинга.
  • Признаки вирилизации свидетельствуют о выраженной гиперандрогении. К ним относятся:
    • Огрубение (понижение тембра) голоса;
    • Андрогенетическая алопеция;
    • Акне;
    • Гипотрофия молочных желез;
    • Гипертрофия клитора (клиторомегалия);
    • Увеличение мышечной массы по мужскому типу.

Критерии диагностики синдрома поликистозных яичников (Роттердамские критерии):

  1. Олиго- или ановуляция;
  2. Клинические и/или биохимические маркеры гиперандрогении;
  3. Наличие ≥ 12 фолликулов диаметром 2–9 мм в каждом яичнике и/или увеличение объема яичника (> 10 мл) по данным трансабдоминального или трансвагинального УЗИ органов малого таза.

Осложнения гирсутизма

Пациентки с выраженным избыточным оволосением часто испытывают серьезный психологический дискомфорт, приводящий к выраженным психосоциальным расстройствам, депрессии и снижению качества жизни. Женщины тратят значительное количество времени и средств на процедуры депиляции и эпиляции.

Другие клинические последствия связаны с основным заболеванием (эндокринной патологией или опухолевым процессом).

Как диагностируется гирсутизм?

Диагноз устанавливается клинически. Лабораторно-инструментальное обследование показано при сумме баллов по шкале Ферримана — Голлвея > 15, а также при внезапном начале или быстром прогрессировании симптомов для оценки гормонального статуса и выявления фоновой патологии.

Индекс свободных андрогенов (ИСА) рассчитывается как отношение общего тестостерона к концентрации глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), умноженное на 100. При его повышении проводят исследование следующих показателей:

  • Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) — повышается при надпочечниковом генезе гиперандрогении;
  • Андростендион — отражает преимущественно овариальную гиперпродукцию.

При раннем начале гирсутизма, преждевременном адренархе и/или семейном анамнезе ВДКН:

  • 17-гидроксипрогестерон (17-ОПК).

При наличии кушингоидных признаков:

  • Свободный кортизол в суточной моче или в сыворотке, ночной супрессивный тест с дексаметазоном.

При нарушениях менструального цикла:

  • Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ);
  • Пролактин.

Оценка общего соматического статуса:

  • Функция щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4);
  • Глюкоза натощак, тест толерантности к глюкозе;
  • Липидный профиль (холестерин, триглицериды);
  • Инструментальная визуализация в зависимости от выявленных симптомов.

Гинекологический осмотр и трансвагинальное УЗИ органов малого таза необходимы для исключения синдрома поликистозных яичников, являющегося наиболее частой причиной гирсутизма.

Физические методы удаления волос

Осветление (обесцвечивание)

Осветление делает избыточные терминальные волосы визуально менее заметными.

Кремы для депиляции

Депиляционные кремы обычно содержат соли тиогликолевой кислоты. Препарат наносится толстым слоем на 15–30 минут, после чего удаляется вместе с растворенным стержнем волоса. Химические депиляторы могут вызывать раздражение кожи и контактный дерматит.

Бритье

Бритье (при необходимости дважды в день) предотвращает появление видимой щетины. Вопреки распространенному мифу, бритье не приводит к утолщению или ускорению роста волос.

Ваксинг (восковая депиляция)

Биоэпиляция воском обычно требует повторения каждые 4–6 недель. Теплый воск застывает на коже и при резком удалении вырывает волосяные стержни вместе с луковицами.

Электрические эпиляторы

Удаляют волосы механическим путем за счет захвата и выдергивания волосяных стержней вращающимися дисками/пинцетами.

Электролиз / термолиз (электроэпиляция)

Электроэпиляция способна разрушить волосяной фолликул навсегда, однако является трудоемким и длительным методом. Тонкий игольчатый зонд вводится в фолликул, после чего электрический разряд или термическое воздействие коагулируют зону роста волоса. Процедура проводится курсом на небольших участках. Метод затратен по времени и стоимости; при неправильной технике существует риск формирования рубцов.

Лазерная эпиляция и фотоэпиляция

Длинноволновые медицинские лазеры (александритовый, диодный, неодимовый) и интенсивный импульсный свет (IPL) являются наиболее эффективными аппаратными методами редукции волосяного покрова. Они наиболее результативны при темных волосах на светлой коже, однако специализированные лазеры (например, Nd:YAG) позволяют безопасно работать и на смуглой коже (фототипы IV–VI по Фитцпатрику). Для стойкого результата требуется длительный курс процедур с интервалами в несколько недель.

Осложнения физических методов удаления волос

Фолликулит и псевдофолликулит — частое осложнение бритья, ваксинга и механического выщипывания. В устьях травмированных волосяных фолликулов развивается воспалительный процесс с формированием болезненных эритематозных папул и пустул.

Купирование фолликулита может занять несколько недель. На период лечения любые агрессивные манипуляции по удалению волос необходимо временно прекратить.

Фолликулит вследствие удаления волос

Фолликулит вследствие удаления волос

Фолликулит вследствие удаления волос

Медикаментозное лечение гирсутизма

Пациенткам с синдромом поликистозных яичников, особенно при сопутствующем ожирении или метаболическом синдроме, могут назначаться инсулиносенситайзеры — метформин или глитазоны.

Гормональная терапия антиандрогенными препаратами применяется при умеренном и тяжелом гирсутизме. Под действием антиандрогенов рост волос замедляется, они истончаются и светлеют. Оценка клинической эффективности проводится не ранее чем через 6–12 месяцев от начала приема, а общая продолжительность терапии обычно составляет несколько лет.

Спиронолактон

Спиронолактон в дозе 50–200 мг в сутки постепенно снижает избыточный рост волос за счет блокады андрогеновых рецепторов и подавления синтеза андрогенов. Препарат часто комбинируют с комбинированными оральными контрацептивами (КОК) во избежание нарушений менструального цикла и феминизации плода мужского пола при наступлении беременности. Побочные эффекты: болезненность молочных желез, ациклические маточные кровотечения, электролитные сдвиги (гиперкалиемия).

Оральные контрацептивы

Хотя многие низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы уменьшают гирсутизм за счет стимуляции синтеза ГСПГ, препаратами выбора являются средства с прямым антиандрогенным компонентом (гестагеном): ципротероном (Диане-35), дроспиреноном (Ярина, Джес) или диеногестом (Жанин). Побочные эффекты включают мажущие кровянистые выделения, мастодинию, тошноту и головную боль (преимущественно в первые месяцы приема). КОК имеют строгие противопоказания (включая тромбоэмболические риски), назначение должно производиться врачом-гинекологом или эндокринологом.

Ципротерона ацетат

Высокие дозы ципротерона (50–100 мг в циклическом режиме) в сочетании с эстрогенами обладают мощным антиандрогенным действием. Побочные явления: увеличение массы тела, депрессивные состояния, снижение либидо, гепатотоксичность.

В некоторых странах одобрены топические кремы с эфлорнитином, необратимо ингибирующим орнитиндекарбоксилазу в волосяных фолликулах и тормозящим рост волос на лице.

Как предотвратить гирсутизм?

Предотвратить генетически обусловленный рост волос невозможно. Инсулинорезистентность и вторичную гиперандрогению при СПКЯ можно скорректировать путем нормализации массы тела, соблюдения диеты и регулярных физических нагрузок.

Прогноз

Прогноз зависит от этиологии. Большинство идиопатических и генетических форм сохраняются на протяжении всей жизни. Без фармакологической коррекции выраженность гирсутизма имеет свойство прогрессировать с возрастом, особенно в период перименопаузы.