Метаболический синдром

Что такое метаболический синдром?

Метаболический синдром — это сочетание ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии и инсулинорезистентности. Метаболический синдром приводит к развитию системного провоспалительного статуса. Он как минимум удваивает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с общей популяцией. У лиц с метаболическим синдромом риск развития сахарного диабета 2 типа выше в 5–30 раз.

Метаболический синдром также известен как синдром X. Его не следует путать с кардиальным синдромом X, который проявляется стенокардитической болью в груди при интактных (нормальных) коронарных артериях.

Согласно согласованному заявлению экспертов (2009 г.), метаболический синдром диагностируется при наличии у пациента как минимум трех из пяти критериев, представленных в таблице ниже.

Метаболический синдром также ассоциирован со следующими изменениями и состояниями:

• Повышение уровней С-реактивного белка (СРБ), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), отражающее системное воспаление
• Повышение уровней фибриногена или ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), предрасполагающее к тромбообразованию
• Неалкогольная жировая болезнь печени (стеатогепатоз), способная прогрессировать в неалкогольный цирроз печени
• Желчнокаменная болезнь
• Протеинурия вследствие микрососудистого поражения почек
• Повышение уровня мочевой кислоты, обусловленное избытком углеводов в рационе, что может приводить к подагре
• Гемохроматоз (перегрузка железом)
• Синдром обструктивного апноэ во сне
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
• Когнитивные нарушения и деменция в пожилом возрасте

Чем больше факторов риска выявляется у пациента, тем выше вероятность развития ишемической болезни сердца, диабета или инсульта. Риск сердечно-сосудистых заболеваний также увеличивается при повышении концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, «плохого» холестерина) и при курении, хотя данные факторы формально не входят в диагностические критерии метаболического синдрома.

Причины метаболического синдрома

Ключевыми этиологическими факторами метаболического синдрома являются:

• Генетическая предрасположенность
• Возраст: мужчины старше 45 лет и женщины в постменопаузе
• Гормональный дисбаланс
• Гиподинамия (низкая физическая активность)
• Избыточное потребление легкоусвояемых углеводов
• Прием определенных лекарственных средств, способствующих увеличению массы тела (например, ряда антидепрессантов, нейролептиков)
• В редких случаях — врожденная липодистрофия

Заболевание встречается немного чаще у лиц, полностью исключающих алкоголь из рациона.

Метаболический синдром диагностируется примерно у 5% людей с нормальной массой тела, у 22% людей с избыточным весом и у 60% пациентов с выраженным ожирением. Таким образом, ожирение выступает ведущим фактором риска формирования синдрома.

Что такое инсулинорезистентность?

Инсулин — гормон, обеспечивающий транспорт глюкозы из кровотока внутрь мышечных, жировых клеток и гепатоцитов. Он необходим для запасания энергии. Низкий уровень инсулина ведет к гипергликемии, в то время как хронически высокий уровень инсулина (гиперинсулинемия) поддерживает провоспалительный статус организма.

Инсулинорезистентность определяется как сниженный тканевой ответ на воздействие инсулина, при котором рецепторы клеток становятся толерантными к его действию. При этом уровень глюкозы может оставаться высоким даже на фоне нормальной или компенсаторно повышенной концентрации инсулина. Инсулинорезистентность может протекать субклинически (без выраженных симптомов) либо манифестировать развернутой картиной сахарного диабета 2 типа.

В настоящее время ведутся дискуссии о том, выступает ли инсулинорезистентность первичной причиной метаболического синдрома или является его следствием.

На самых ранних стадиях резистентность к инсулину может быть точно зафиксирована только с помощью эугликемического гиперинсулинемического клэмп-теста, который признан «золотым стандартом». Методика основана на определении скорости утилизации глюкозы клетками при поддержании стабильного уровня гликемии путем постоянной инфузии глюкозы. Однако данный метод слишком трудоемок и неприменим в рутинной практике. По мере прогрессирования инсулинорезистентности начинает определяться стойкое повышение глюкозы в крови натощак.

Сахарный диабет 2 типа обычно манифестирует у взрослых старше 45 лет, но у лиц с метаболическим синдромом может развиваться в значительно более молодом возрасте.

В отличие от него, сахарный диабет 1 типа обычно дебютирует в детском или юношеском возрасте. Он обусловлен аутоиммунной деструкцией инсулин-продуцирующих бета-клеток островков поджелудочной железы аутоантителами и не связан с инсулинорезистентностью, количеством висцерального жира или уровнем двигательной активности.

Почему так важна окружность талии?

Именно абдоминальное (висцеральное) ожирение, в отличие от гиноидного распределения жировой клетчатки (в области ягодиц и бедер), напрямую ассоциировано с метаболическим синдромом и сердечно-сосудистыми осложнениями. Пациенты с фигурой типа «яблоко» подвержены значительно большему кардиоваскулярному риску, чем пациенты с типом фигуры «груша».

В клинической практике соотношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) используется для верификации абдоминального ожирения и признается более информативным показателем, чем классический индекс массы тела (ИМТ).

У выходцев из Южной Азии (индийцев) абдоминальное ожирение встречается чаще, чем у представителей европеоидной и негроидной рас, что связывают с полиморфизмом гена β3-адренорецептора. У женщин депонирование жира на ягодицах и бедрах регулируется эстрогенами и выполняет протективную роль.

Теория липотоксичности

Жировая ткань, депонированная в абдоминальной области, обладает более высокой метаболической активностью и легче подвергается гидролизу (липолизу) с высвобождением свободных жирных кислот, поступающих непосредственно в систему воротной вены и оседающих в гепатоцитах. Абдоминальные адипоциты также секретируют провоспалительные адипокины, включая ФНО-α, которые усугубляют инсулинорезистентность.

Насыщенные жиры, простые сахара и углеводы с высоким гликемическим индексом быстро повышают концентрацию циркулирующих триглицеридов, стимулируя дальнейший липогенез. Таким образом, базисной мерой профилактики метаболического синдрома является ограничение потребления насыщенных жиров и легкоусвояемых углеводов.

Кожные проявления метаболического синдрома

Дерматологические изменения чрезвычайно распространены среди пациентов с метаболическим синдромом и напрямую связаны с ожирением, диабетом, дислипидемией и хроническим системным микровоспалением.

Ожирение

Пациенты с ожирением предрасположены к интертригинозным дерматитам в складках кожи вследствие повышенного потоотделения, окклюзии, механического трения и развития инверсного псориаза. Избыточная жировая ткань усиливает периферическую конверсию андрогенов, повышая риск сопутствующего синдрома поликистозных яичников.

Сахарный диабет / инсулинорезистентность

Персистирующая гипергликемия предрасполагает к тяжелым вторичным инфекциям, нейропатии и нарушению эпителизации. Высокий уровень циркулирующего инсулина стимулирует гиперпролиферацию эпидермиса и фибробластов через рецепторы инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1).

Псориаз

У пациентов с ожирением распространенность псориаза существенно выше, чем в общей популяции; у лиц с ИМТ > 35 кг/м² риск заболеть псориазом увеличен в два раза по сравнению с людьми нормального веса. Это связано с системным провоспалительным фоном при метаболическом синдроме и высоким уровнем инсулина.

• Провоспалительные цитокины, включая ФНО-α, стимулируют иммуноопосредованное воспаление в коже
• Инсулинорезистентность активирует пролиферативные клеточные факторы роста
• Персистирующее интертриго в складках провоцирует инверсный псориаз (феномен Кебнера)

У пациентов с ожирением псориаз протекает значительно тяжелее:

• Псориатические бляшки имеют тенденцию к большей инфильтрации и площади поражения
• Отмечается торпидность к проводимой стандартной терапии
• Усиленное потоотделение усиливает мацерацию, зуд и болезненность очагов
• Требуются более высокие дозы системных препаратов, возрастает стоимость лечения
• Нанесение топических мазей и кремов в области складок и труднодоступных зон затруднено
• При фототерапии повышен риск термических ожогов из-за более близкого расположения тела к излучателям кабины

Доказано, что снижение массы тела и применение антидиабетических препаратов способствуют регрессу псориатических высыпаний у таких пациентов.

Почему необходимо своевременное лечение метаболического синдрома?

Раннее начало терапии метаболического синдрома снижает риск манифестации диабета 2 типа и фатальных кардиоваскулярных катастроф.

Даже если сахарный диабет 2 типа или патология сосудов уже диагностированы, комплексная коррекция образа жизни существенно улучшает отдаленный клинический прогноз.

Как лечится метаболический синдром?

Терапией первой линии выступает модификация образа жизни, однако в большинстве случаев требуется подключение сопутствующей фармакотерапии.

Коррекция образа жизни

Изменения привычек требуют пожизненной приверженности. Они включают:

• Гипокалорийную диету (800–1200 ккал/сутки) для постепенного снижения веса и достижения целевого ИМТ (менее 25 кг/м²)
• Рационализацию рациона: ограничение простых сахаров, продуктов с высоким гликемическим индексом, насыщенных жиров и трансжиров
• Регулярную аэробную физическую активность: не менее 30 минут умеренной нагрузки большинство дней в неделю
• Полный отказ от табакокурения

Безопасным темпом считается потеря от 0,5 до 1,0 кг в неделю. Более резкое снижение массы тела обычно происходит за счет выведения свободной жидкости, а не редукции жировой ткани. Крайне важно участие диетолога для выстраивания графика питания, исключения перекусов, контроля порций и исключения скрытых калорий. Строгие монодиеты не рекомендуются, так как они дают лишь кратковременный эффект и имеют крайне низкий долгосрочный комплаенс.

Оптимальным признан средиземноморский тип питания, богатый мононенасыщенными жирами (оливковое масло), полиненасыщенными жирными кислотами, пищевыми волокнами, рыбой и диетическим мясом птицы при умеренном содержании сложных углеводов.

Средиземноморская диета комфортна для длительного соблюдения. Клинические испытания подтверждают, что по сравнению с низкожировыми диетами средиземноморский рацион обеспечивает не только эффективное снижение веса, но и выраженное улучшение липидного профиля, нормализацию артериального давления и снижения уровня сосудистых маркеров воспаления.

Физические упражнения оказывают выраженный терапевтический эффект даже при отсутствии видимой потери массы тела:

• Способствуют снижению артериального давления
• Снижают общий холестерин и нормализуют соотношение ЛПВП/ЛПНП
• Снижают концентрацию триглицеридов
• Повышают периферическую чувствительность тканей к инсулину

Главная цель — увеличение суточного расхода энергии. Этого можно достичь сокращением времени сидячего времяпрепровождения, ходьбой, плаванием, кардиотренировками и оздоровительным бегом.

Медикаментозная терапия

Фармакологическая коррекция включает следующие группы препаратов:

• Статины — для нормализации липидного спектра, снижения ЛПНП и триглицеридов, а также повышения ЛПВП
• Ингибиторы АПФ и диуретики — для достижения целевого артериального давления ниже 130/80 мм рт. ст.
• Пероральные сахароснижающие средства — для контроля гликемии
• Препараты для фармакотерапии ожирения

Основной мишенью гиполипидемической терапии статинами является фракция ЛПНП, однако снижение триглицеридов и прирост ЛПВП также выступают ожидаемыми эффектами.

Ингибиторы АПФ также доказанно снижают периферическую инсулинорезистентность и способны замедлять манифестацию сахарного диабета 2 типа.

Метформин и тиазолидиндионы (например, пиоглитазон) являются базовыми сенситайзерами инсулина. Они уменьшают инсулинорезистентность и снижают риск диабета у лиц с предиабетом. Тиазолидиндионы также замедляют утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий, способствуя профилактике нарушений мозгового кровообращения.

Роль витамина D

Витамин D физиологически необходим для адекватной секреции инсулина бета-клетками. Он регулирует дифференцировку и подавляет избыточную пролиферацию клеток эпидермиса, а также оказывает умеренное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.

Дефицит витамина D очень распространен среди пациентов с ожирением и метаболическим синдромом: из-за депонирования и секвестрации витамина в избыточной жировой ткани и недостаточной инсоляции. Дотация витамина D у таких пациентов приводит к:

• Улучшению секреции инсулина и гликемического профиля
• Увеличению фракции ЛПВП
• Умеренному антигипертензивному эффекту
• Снижению кардиоваскулярных рисков
• Облегчению течения сопутствующего бляшечного псориаза

Хирургическое лечение

Бариатрические вмешательства (например, лапароскопическое бандажирование желудка, рукавная резекция или гастрошунтирование) могут рекомендоваться пациентам с морбидным ожирением (ИМТ > 40 кг/м²) при неэффективности консервативных подходов. Несмотря на периоперационные риски, выраженная потеря веса после операции приводит к быстрой стойкой ремиссии сахарного диабета, нормализации артериального давления, коррекции дислипидемии и регрессу апноэ сна.

Эстетические операции (абдоминопластика, липосакция) проводятся для устранения избыточных кожно-жировых складок («фартука») и улучшения контуров тела после массивного похудения. Наилучшие результаты достигаются у соматически компенсированных пациентов, уже достигших целевого веса. Следует учитывать, что изолированная хирургическая эксцизия подкожного жира сама по себе не нормализует чувствительность тканей к инсулину, показатели артериального давления и липидограмму.

Удержание массы тела

Финальным и наиболее сложным этапом является пожизненное поддержание достигнутых результатов. Для профилактики рецидивов необходим постоянный самоконтроль и регулярное наблюдение у специалистов (терапевта, эндокринолога, дерматолога).