Что такое застойная язва?

Застойная язва (трофическая язва венозного генеза) является наиболее частой причиной хронической потери всех слоев кожи в области голени. Как следует из названия, заболевание обусловлено нарушением оттока венозной крови от нижней конечности по направлению к сердцу. Застойную язву также называют венозной язвой голени, гравитационной язвой и варикозной язвой (хотя последний термин некорректен, если варикозное расширение вен отсутствует).

У кого развиваются застойные язвы?

Застойные язвы поражают около 1% населения, поэтому они встречаются достаточно часто. Их развитие ассоциировано с целым рядом соматических патологий и факторов образа жизни, среди которых:

  • Пожилой возраст
  • Тромбоз глубоких вен (ТГВ) в анамнезе
  • Ожирение
  • Переломы, хирургические вмешательства или травмы нижних конечностей
  • Малоподвижный образ жизни (иммобилизация)
  • Артериальная гипертензия
  • Длительное пребывание в положении стоя (ортостатические нагрузки)
  • Многократные беременности в анамнезе
  • Варикозное расширение вен.

На долю застойных язв приходится не менее 40–50% всех хронических язв нижних конечностей; кроме того, венозный компонент присутствует еще у 20% пациентов со смешанными артериовенозными язвами.

В чем причина застойных язв?

Застойные язвы развиваются вследствие:

  • Хронической венозной недостаточности (нарушение возврата венозной крови от периферии к центральному сосудистому руслу)
  • Венозной гипертензии (высокое гидростатическое давление внутри вен)
  • Отека (скопление интерстициальной жидкости в нижних конечностях).

К факторам, приводящим к венозной недостаточности, относятся:

  • Венозная обструкция вследствие ТГВ или выраженного ожирения
  • Недостаточность клапанного аппарата вен
  • Дисфункция мышечно-венозной помпы голени.

Когда эффективный отток крови к сердцу нарушается:

  • Жидкая часть крови пропотевает из переполненных сосудов в окружающие ткани.
  • Стенки сосудов подвергаются фиброзу (утолщаются).
  • Снижается доставка кислорода и питательных веществ к тканям (развивается тканевая гипоксия).
  • Нарушается выведение метаболических продуктов распада.
  • В тканях формируется хроническое воспаление.
  • Процессы репарации и заживления ран резко замедляются.

В конечном итоге это приводит к разрушению целостности кожного покрова, особенно после острой травмы (которая может быть минимальной).

Каковы клинические проявления застойных язв?

Характерные особенности застойных язв:

  • Локализация на голени, чаще всего над медиальной лодыжкой или в так называемой «зоне гетр»
  • Слабо или умеренно выраженный болевой синдром
  • Язвенный дефект, как правило, поверхностный, с обильной экссудацией.

Венозная трофическая язва голени

Венозная трофическая язва голени

Венозная трофическая язва голени

Сопутствующие признаки, подтверждающие патологию венозной системы:

  • Отек в области лодыжек
  • Варикозно расширенные вены
  • Красно-коричневая гиперпигментация кожи вследствие отложения гемосидерина при экстравазации и распаде эритроцитов
  • Застойный дерматит: с везикуляцией и мокнутием либо в виде сухой шелушащейся зудящей кожи
  • Липодерматосклероз («деревянистая» плотность и индурация кожи и подкожной клетчатки)
  • Медленно растущие, утолщенные ногтевые пластины на пальцах стоп.

Венозный дерматит и язвообразование

Липодерматосклероз

Венозная экзема

Каковы осложнения застойных язв?

Главным осложнением застойных язв является присоединение вторичной инфекции. Инфекционный процесс в ране значительно замедляет репарацию. Бактериальная колонизация характерна практически для всех язв голени, однако системные антибиотики показаны только при наличии клинических признаков активной инфекции. Симптомы, указывающие на необходимость системной антибактериальной терапии:

  • Эритема и отек кожи вокруг раневого дефекта
  • Локальное повышение температуры кожи
  • Нарастание интенсивности боли
  • Увеличение площади язвы
  • Появление или усиление гнойного отделяемого
  • Лихорадка.

Применение местных антибиотиков не рекомендуется, так как они замедляют эпителизацию раны, несмотря на свои бактерицидные свойства, и повышают риск контактной сенсибилизации.

Инфицированная венозная язва

Рожистое воспаление / флегмона вокруг венозной язвы

Целлюлит на фоне венозной недостаточности

Как диагностируются застойные язвы?

Диагноз застойной трофической язвы обычно устанавливается клинически на основании сбора анамнеза и данных физикального осмотра. Учитываются факторы риска венозного застоя, признаки декомпенсации венозного оттока, а также характерная морфологическая картина язвы и окружающих тканей.

  • Дуплексное ультразвуковое сканирование вен используется для подтверждения окклюзии или клапанной недостаточности вен перед проведением хирургической аблации подкожных вен
  • Сопутствующая патология артерий исключается с помощью измерения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)

Другие методы оценки венозной недостаточности и параметров гемодинамики могут включать:

  • Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)
  • Восходящую или нисходящую флебографию (рентгеноконтрастную, магнитно-резонансную)
  • Воздушную плетизмографию вен
  • Фотоплетизмографию
  • Лимфосцинтиграфию
  • Жидкокристаллическую термографию
  • Измерение амбулаторного венозного давления
  • Определение градиента давления между рукой и стопой
  • Функциональные венозные пробы
  • Лабораторную оценку свертывающей системы крови (гемостазиограмму).

Каково лечение застойных язв?

Терапия застойных язв направлена на устранение первопричины, облегчение симптомов и стимуляцию эпителизации раны.

Общие мероприятия

  • Снижение массы тела при наличии избыточного веса или ожирения.
  • Регулярная дозированная физическая активность (ходьба) для активации работы мышечно-венозной помпы голени.
  • Борьба с отеками: возвышенное положение конечности выше уровня сердца как можно чаще (минимум по 30 минут 3 раза в день).

Компрессионная терапия

Компрессия — краеугольный камень лечения застойных венозных язв.

  • Эластическая компрессия (например, многослойный бандаж) способствует рубцеванию язв, купирует отек и облегчает субъективные симптомы.
  • Медицинский компрессионный трикотаж менее эффективен для заживления уже сформировавшихся язв, но незаменим для профилактики рецидивов.

Местное лечение раны

Адекватный местный уход включает поддержание чистоты раневого ложа и создание влажной среды за счет регулярной смены современных раневых покрытий.

Медикаментозное и хирургическое лечение

Препараты, влияющие на микроциркуляцию и реологию крови (в частности, ацетилсалициловая кислота в низких дозах), ускоряют темпы заживления застойных язв.

Хирургические вмешательства стимулируют заживление и предотвращают рецидивирование язвенных дефектов.

  • Аблация поверхностных вен устраняет патологический рефлюкс крови; см. раздел методы лечения вен нижних конечностей.
  • Аутодермопластика (кожная пластика) может потребоваться при стабильных, очищенных от инфекции язвах большой площади, торпидных к консервативной терапии.

При резистентных язвах могут применяться альтернативные и вспомогательные методы:

  • Гипербарическая оксигенация
  • Флеботропные препараты (флавоноиды, биофлавоноиды)
  • Средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин)
  • Низкочастотный ультразвук и электромагнитная терапия.

Каков прогноз при застойных язвах?

Застойные язвы голеней носят хронический характер и могут существовать от нескольких месяцев до многих лет. Даже после полной эпителизации риск рецидива остается чрезвычайно высоким, если не устранена основная причина — венозная гипертензия и клапанная недостаточность.