Что такое варикозное расширение вен?

Варикозное расширение вен (варикоз) — это расширенные, извитые подкожные вены синего, зеленого или фиолетового цвета, чаще всего локализующиеся на голенях и стопах.

В клинической практике данное состояние также называют варикозной болезнью, варикозом или венозными вариксами.

Варикозно расширенные вены

Варикозные вены

Варикозная трансформация вен

Кто подвержен варикозному расширению вен?

Примерно треть мужчин и женщин в возрасте от 18 до 64 лет имеют варикозное расширение вен [1]. Заболевание чаще встречается у женщин и у лиц с отягощенным семейным анамнезом по хроническим заболеваниям вен.

Каковы причины варикозного расширения вен?

В интактных венах нижних конечностей одностворчатые и двустворчатые клапаны направляют ток венозной крови из поверхностных венул в более крупные поверхностные стволы, затем в глубокие вены и далее — к сердцу. Сокращения скелетных мышц голени («мышечно-венозная помпа») обеспечивают активное нагнетание крови против силы тяжести (венозный возврат). Варикозное расширение вен на ногах служит прямым клиническим проявлением хронической венозной недостаточности.

Факторы риска развития варикозной болезни

К ключевым факторам риска относятся:

  • Ожирение — избыточная масса тела провоцирует патологический венозный рефлюкс и повышает венозное давление вследствие постоянного увеличения внутрибрюшного давления [2].
  • Возраст — распространенность варикозной болезни прогрессивно возрастает с возрастом [3].
  • Беременность — увеличенная матка повышает внутрибрюшное давление и оказывает прямую компрессию на подвздошные вены; кроме того, гестационные гормональные сдвиги снижают тонус венозной стенки и эластичность клапанов [4].
  • Длительные статические нагрузки (ортостаз) — продолжительное пребывание в положении стоя приводит к гидростатическому перерастяжению вен и несостоятельности клапанного аппарата [3].
  • Генетическая предрасположенность — первичная клапанная недостаточность имеет наследственный характер; конкордантность у монозиготных близнецов достигает 75% [5].

Клинические проявления варикозного расширения вен

Пациенты обращаются за медицинской помощью не только из-за эстетического дефекта, но и в связи с физическим дискомфортом: чувством тяжести, распирания, зуда или ноющей боли в икроножных мышцах. Нередко поводом для первичного визита становятся развившиеся осложнения, такие как кровотечения, трофические язвы и тромбофлебит.

Осложнения варикозной болезни

Кровотечение

Истонченная кожа над эктазированными венозными узлами легко травмируется, что может вызывать профузное наружное кровотечение, потенциально опасное для жизни [6,7].

Трофические язвы

Высокая венозная гипертензия приводит к диапедезу белков, форменных элементов и провоспалительных цитокинов в периваскулярное и интерстициальное пространство. Это индуцирует хроническое асептическое воспаление, микроангиопатию и формирование длительно не заживающих венозных трофических язв голени.

Тромбофлебит

Флебит представляет собой воспаление стенки вены, проявляющееся эритемой, локальной гипертермией и болезненным уплотнением (инфильтрацией) по ходу сосуда. Он практически всегда сопровождается тромбообразованием (тромбофлебит) на фоне стаза крови и гиперкоагуляции. Процесс может поражать как поверхностное русло (тромбофлебит поверхностных вен), так и глубокую венозную систему (тромбоз глубоких вен) [6].

Застойный дерматит (варикозная экзема)

Венозный застойный дерматит обусловлен выраженной гипертензией в капиллярах и экстравазацией эритроцитов с распадом гемоглобина. Характеризуется стойкой коричневой гиперпигментацией (отложение гемосидерина), выраженным кожным зудом, явлениями сухости или мокнутия, а также формированием очагов дискоидной или циркулярной экземы в дистальных отделах конечности [7].

Липодерматосклероз

Липодерматосклероз — форма хронического фиброзирующего панникулита, развивающаяся на фоне венозного стаза и воспалительной инфильтрации. Острая стадия симулирует рожистое воспаление с гиперемией и болезненным отеком; в хронической стадии формируется деревянистая плотность тканей и индурация по типу «перевернутой бутылки шампанского».

Отложение гемосидерина (гиперпигментация)

Варикозная экзема

Застойная экзема

Как диагностируется варикозное расширение вен?

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра. Физикальное обследование венозной системы должно обязательно проводиться в двух положениях пациента: ортостазе (стоя) и клиностазе (лежа).

В международной практике, включая рекомендации Британского национального института здравоохранения и клинического совершенствования (NICE), стандартно применяется классификация CEAP (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathophysiological).

Клиническая классификация CEAP (раздел C)

Золотым стандартом инструментальной диагностики является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС) вен нижних конечностей. Оно позволяет оценить анатомию, диаметр вен, состоятельность клапанного аппарата, выявить протяженность патологического рефлюкса и спланировать тактику инвазивного лечения [8].

Дифференциальная диагностика

Истинные варикозные вены следует дифференцировать от телеангиэктазий (сосудистых звездочек диаметром < 1 мм) и венулэктазий (внутрикожных синюшных ретикулярных вен диаметром 1–3 мм), которые не представляют собой клапанную недостаточность стволовых магистралей.

Лечение варикозного расширения вен

Немедикаментозная терапия включает снижение избыточной массы тела и регулярную аэробную физическую активность. Основой консервативной терапии является медицинский компрессионный трикотаж, уменьшающий венозный застой, купирующий отечный синдром и облегчающий симптоматику, в том числе при статических перегрузках и авиаперелетах.

Радикальное устранение рефлюкса выполняется сосудистыми хирургами и флебологами следующими методами:

Эндовазальная термическая облитерация

Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) или радиочастотная облитерация (РЧО) воздействуют на венозную стенку высокой температурой, вызывая коагуляцию белков, фиброзную трансформацию и последующее полное рассасывание (облитерацию) вены в течение нескольких месяцев. Эффективность методик превышает 95% [9,10].

Инъекционная склеротерапия

Склеротерапия заключается во внутривенном введении склерозанта (жидкостного или пенного — foam-form) под ультразвуковым контролем, что приводит к химическому повреждению эндотелия и склеиванию сосудистого просвета. Для коррекции мелких внутрикожных вен применяется микросклеротерапия тонкими иглами [11].

Нетермальная клеевая облитерация

Метод биоклея («vein glue») базируется на эндоваскулярном введении медицинского цианоакрилатного клея через микрокатетер без термического воздействия и необходимости выполнения тумесцентной анестезии. Сбор долгосрочных клинических данных по этому методу продолжается [12].

Механохимическая эндовенозная облитерация (ClariVein®)

Методика сочетает контролируемое механическое повреждение эндотелия вращающимся кончиком катетера и симультанное орошение зоны раствором жидкого склерозанта [13].

Хирургические вмешательства

Классические открытые операции — кроссэктомия (высокая перевязка сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья), стриппинг и минифлебэктомия — в настоящее время уступили место эндоваскулярным методикам из-за операционной травматичности, риска осложнений наркоза и потребности в госпитализации [10].

Чрескожная лазерная терапия

Телеангиэктазии и ретикулярные сосуды успешно коагулируются длинноволновыми сосудистыми лазерами (например, неодимовым Nd:YAG), однако для вен диаметром более 3 мм эти аппараты неприменимы [14].

Прогноз и исходы

Варикозная болезнь — хроническое состояние. Независимо от выбранного метода устранения варикозных вен возможен рецидив патологии из-за неоваскулогенеза или прогрессирования клапанной недостаточности в ранее интактных венозных бассейнах. Возникшие рецидивы также успешно поддаются повторной малоинвазивной коррекции [14].

Список литературы

  1. Murad MH, Coto-Yglesias F, Zumaeta-Garcia M, et al. A systematic review and meta-analysis of the treatments of varicose veins. J Vasc Surg 2011; 53 (5 Suppl): 49S–65S. DOI: 10.1016/j.jvs.2011.02.031. PubMed
  2. van Rij AM, De Alwis CS, Jiang P, et al. Obesity and impaired venous function. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: 739–44. DOI: 10.1016/j.ejvs.2008.01.006. PubMed
  3. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. The epidemiology of varicose veins: the Framingham Study. Am J Prev Med 1988; 4: 96–101. PubMed
  4. Ismail L, Normahani P, Standfield NJ, Jaffer U. A systematic review and meta-analysis of the risk for development of varicose veins in women with a history of pregnancy. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2016; 4: 518–24.e1. DOI: 10.1016/j.jvsv.2016.06.003. PubMed
  5. Krysa J, Jones GT, van Rij AM. Evidence for a genetic role in varicose veins and chronic venous insufficiency. Phlebology 2012; 27: 329–35. DOI: 10.1258/phleb.2011.011030. PubMed
  6. Chang SL, Huang YL, Lee MC, Hu S, Hsiao YC, Chang SW, Chang CJ, Chen PC. Association of varicose veins with incident venous thromboembolism and peripheral artery disease. JAMA 2018; 319: 807–17. PubMed
  7. Chiesa R, Marone EM, Limoni C, Volonté M, Schaefer E, Petrini O. Chronic venous insufficiency in Italy: the 24-cities cohort study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 30: 422–9. DOI: 10.1016/j.ejvs.2005.06.005. PubMed
  8. O'Flynn N, Vaughan M, Kelley K. Diagnosis and management of varicose veins in the legs: NICE guideline. Br J Gen Pract 2014; 64: 314–5. DOI: 10.3399/bjgp14X680329. PubMed Central
  9. Mao J, Zhang C, Wang Z, Gan S, Li K. A retrospective study comparing endovenous laser ablation and microwave ablation for great saphenous varicose veins. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 16: 873–7. PubMed
  10. Wittens C, Davies AH, Baekgaard N, et al. Editor's choice - Management of chronic venous disease: Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49: 678–737. DOI: 10.1016/j.ejvs.2015.02.007. PubMed
  11. Rathbun S, Norris A, Stoner J. Efficacy and safety of endovenous foam sclerotherapy: meta-analysis for treatment of venous disorders. Phlebology 2012; 27: 105–17. DOI: 10.1258/phleb.2011.011111. PubMed
  12. Almeida JI, Javier JJ, Mackay E, Bautista C, Proebstle TM. First human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2013; 1: 174–80. DOI: 10.1016/j.jvsv.2012.09.010. PubMed
  13. Tang TY, Kam JW, Gaunt ME. ClariVein® — early results from a large single-centre series of mechanochemical endovenous ablation for varicose veins. Phlebology 2017; 32: 6–12. DOI: 10.1177/0268355516630154. PubMed
  14. Munia MA, Wolosker N, Munia CG, Chao WS, Puech-Leão P. Comparison of laser versus sclerotherapy in the treatment of lower extremity telangiectases: a prospective study. Dermatol Surg 2012; 38: 635–9. DOI: 10.1111/j.1524-4725.2011.02226.x. PubMed

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

Книги по дерматологии