Что такое кровотечение?

Кровотечение (геморрагия) — это медицинский термин, обозначающий выход крови за пределы кровеносных сосудов. Кровотечение из кожи развивается при повреждении ее целостности, однако в ряде случаев может возникать спонтанно. Мелкие точечные кровоизлияния размером менее 2 мм называют петехиями, а элементы диаметром от 2 мм до 1 см — пурпурой.

Подногтевое кровоизлияние (подногтевая гематома) представляет собой скопление крови под ногтевой пластиной, которое проявляется болезненным или бессимптомным фиолетово-черным окрашиванием. Данное изменение цвета может сохраняться на протяжении нескольких месяцев, постепенно смещаясь дистально по мере естественного роста ногтя.

Кровоточащая базальноклеточная карцинома

Плоскоклеточный рак кожи с формированием корок

Подногтевая гематома

Что такое кровоподтек (синяк)?

Кровоподтек, также называемый экхимозом или синяком, формируется при повреждении мелких кровеносных сосудов (капилляров) в дерме и подкожной клетчатке при сохранении целостности вышележащих слоев эпидермиса. В результате травмы кровь выходит из сосудистого русла и депонируется близко к поверхности кожи, формируя характерный синюшно-багровый очаг.

При более глубоких и массивных кровоизлияниях образуется гематома — ограниченное скопление жидкой или свернувшейся крови в тканях либо полостях тела.

Травматический кровоподтек (синяк)

Подкожные гематомы в области инъекций гепарина

Экхимозы на фоне атрофии кожи

У кого возникают кровотечения и кровоподтеки?

Каждый человек может порезаться или получить синяк вследствие механической травмы. Тяжесть кровотечения обычно пропорциональна силе повреждающего воздействия. Однако повторные спонтанные кровотечения из очага на коже при минимальной травматизации могут служить клиническим признаком рака кожи, чаще всего базальноклеточной карциномы.

Единичные случайные синяки физиологичны и не требуют медицинского вмешательства. Повышенная склонность к геморрагиям и кровоподтекам чаще отмечается у определенных категорий пациентов:

  • Люди со светлыми фототипами кожи (синяки визуально более заметны);
  • Лица, активно занимающиеся спортом или контактными единоборствами;
  • Пациенты пожилого и старческого возраста (из-за снижения эластичности, истончения дермы и ломкости микрососудов — сенильная пурпура);
  • Пациенты с врожденными или приобретенными нарушениями свертывания крови (коагулопатиями).

Кроме того, кровоподтеки легче возникают в анатомических зонах с рыхлой подкожной клетчаткой, где кровь скапливается без сопротивления тканей (например, периорбитальная гематома («синяк под глазом») даже при относительно легком ударе).

Каковы причины кровотечений и образования синяков?

При повреждении сосудистого русла организм немедленно активирует каскад реакций гемостаза для минимизации кровопотери:

  1. Адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием первичного тромбоцитарного сгустка, закрывающего дефект сосудистой стенки.
  2. Локальная рефлекторная вазоконстрикция (сужение сосудов).
  3. Активация плазменных факторов свертывания крови с формированием стабильного фибринового тромба.

Нарушение любого из этих трех звеньев может приводить к спонтанным или патологически выраженным кровотечениям и формированию обширных гематом.

Количественная недостаточность тромбоцитов (тромбоцитопения) или их качественная дисфункция (тромбоцитопатия) могут развиваться при таких состояниях, как:

Патология сосудистой стенки (повышенная ломкость, воспаление, структурные дефекты коллагена):

Дефицит факторов свертывания крови может быть ятрогенным — вследствие приема антикоагулянтов (варфарина, нефракционированного и низкомолекулярного гепарина, ривароксабана, апиксабана), широко применяемых при фибрилляции предсердий или тромбозе глубоких вен. Также дефицит коагуляционных факторов встречается при:

  • Заболеваниях печени с нарушением белковосинтетической функции;
  • Гемофилии A и B;
  • Дефиците витамина K;
  • Болезни Виллебранда;
  • Изолированном наследственном дефиците других факторов свертывания.

Длительное применение системных или топических глюкокортикостероидов также повышает риск образования кровоподтеков из-за выраженной стероидной атрофии кожи и истончения поддерживающей стромы сосудов.

Гематомы при гемофилии

Петехиальные высыпания при тромбоцитопении

Петехии на фоне тромбоцитопении

Каковы клинические симптомы кровотечений и гематом?

Повреждение более крупных сосудов (артериол и артерий) приводит к профузному, длительному кровотечению в отличие от медленного капиллярного просачивания. После остановки кровотечения на поверхности раны образуется геморрагическая корка (струп), под которой разворачиваются процессы регенерации эпителия.

Типичный кровоподтек вначале проявляется эритематозным пятном, которое в течение нескольких часов трансформируется в синюшный, темно-фиолетовый или багрово-черный очаг. В ранние сроки зона повреждения может быть отечной и болезненной при пальпации. По мере ферментативного распада экстравазального гемоглобина (с образованием биливердина и билирубина) синяк постепенно меняет окраску на зеленоватую, затем желтовато-коричневую и бесследно рассасывается.

Какие диагностические исследования могут потребоваться?

В большинстве случаев банальные посттравматические кровоподтеки не требуют лабораторной диагностики. Однако при подозрении на перелом кости показано рентгенологическое исследование.

Если кровоподтеки возникают спонтанно, без предшествующей травмы или с необычно высокой частотой, необходимо развернутое обследование для оценки звеньев гемостаза:

  • Петехии чаще всего свидетельствуют о патологии тромбоцитарного звена (тромбоцитопении или тромбоцитопатии).
  • Пигментная пурпура указывает на капиллярит (пигментный пурпурозный дерматоз).
  • Пальпируемая пурпура — классический признак системного или лейкоцитокластического васкулита.
  • Обширные, сливные экхимозы указывают на коагулопатии, обусловленные патологией печени или болезнью Виллебранда.
  • Гемартрозы (кровоизлияния в суставы) характерны для гемофилии.
  • Подтекание крови вокруг сосудистых катетеров и мест инъекций у соматически тяжелых больных может быть проявлением ДВС-синдрома, выраженного дефицита витамина K или глубокой тромбоцитопении.

В каких случаях необходимо обратиться к врачу?

Срочная медицинская помощь необходима, если появление кровоподтека сопровождается выраженным, нарастающим отеком и интенсивным болевым синдромом, что может указывать на перелом кости или формирование напряженной гематомы с угрозой компартмент-синдрома.

Врачебная консультация также требуется при наличии следующих симптомов:

  • Беспричинное учащение появления синяков или увеличение их площади;
  • Спонтанное появление кровоподтеков без механического воздействия;
  • Кровоточивость слизистой десен, носовые кровотечения, появление крови в моче (гематурия) или кале (мелена);
  • Появление массивных гематом на фоне приема антикоагулянтов или антиагрегантов;
  • Болезненные подногтевые кровоизлияния без анамнеза травмы пальца.

Как лечить кровоподтеки?

Специфической медикаментозной терапии неосложненных синяков не требуется. Однако простые меры первой помощи, принятые в первые часы после травмы, позволяют уменьшить выраженность отека и ускорить рассасывание гематомы:

  • Приложите холод (пузырь со льдом, завернутый в ткань, или влажный холодный компресс) к пораженной области на 20–30 минут как можно раньше после травмы (холод способствует вазоконстрикции и уменьшает экстравазацию крови).
  • По возможности держите травмированную конечность в приподнятом положении.
  • Для купирования умеренной боли допустим прием парацетамола.

Нестероидные противовоспалительные препараты (включая ацетилсалициловую кислоту и ибупрофен) в остром периоде не рекомендуются, так как их антитромбоцитарный эффект может усилить подкожное кровотечение.

Каков прогноз?

В норме кровоподтеки разрешаются самостоятельно в течение 10–14 дней. В области голеней и стоп из-за высокого гидростатического давления процесс резорбции может протекать медленнее.

Как предотвратить появление кровоподтеков?

  • Используйте защитную экипировку (щитки, наколенники) при занятиях контактными видами спорта.
  • Обеспечьте безопасность домашнего пространства: уберите препятствия, кабели и провода с проходов, чтобы снизить риск падений.
  • При приеме антикоагулянтов или антиагрегантов строго соблюдайте график контрольных лабораторных анализов (МНО, коагулограмма, клинический анализ крови).
  • Следите за сбалансированностью рациона, обеспечивая достаточное поступление витамина C из свежих овощей и фруктов для поддержания сосудистой стенки.

Список литературы

  • Kraut EH. Easy bruising. March 2016. UpToDate. Доступно по адресу: www.uptodate.com/contents/easy-bruising (дата обращения: 14 августа 2017)
  • Neutze D, Roque J. Clinical evaluation of bleeding and bruising in primary care. Am Fam Physician 2016; 93: 279–86. Journal
  • Palmer RL. Chapter 146: Excessive bleeding and bruising. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW (eds). Clinical methods: the history, physical, and laboratory examinations, 3rd edn. Boston: Butterworths, 1990.

Материалы DermNet