Системная красная волчанка (СКВ)

Введение

Красная волчанка (КВ) представляет собой гетерогенную группу хронических аутоиммунных воспалительных заболеваний.

Системная красная волчанка (СКВ) поражает множество органов и систем (включая кожу, суставы и почки) и сопровождается циркуляцией специфических аутоантител в сыворотке крови. Клиническая картина СКВ чрезвычайно вариабельна и может иметь общие черты с другими патологическими состояниями. Поражение кожи, или кожная красная волчанка (ККВ), наблюдается у 80% пациентов с СКВ.

Иногда СКВ называют острой красной волчанкой, а ее кожные проявления описывают как острую кожную красную волчанку.

Каковы причины системной красной волчанки?

К факторам, предрасполагающим к развитию СКВ, относятся:

Генетическая предрасположенность, включая гаплотипы HLA-B8, HLA-DR3;
Воздействие ультрафиолетового и солнечного излучения;
Вирусные инфекции, особенно ассоциированные с вирусом Эпштейна — Барр;
Гормональный дисбаланс;
Токсические воздействия, в частности курение сигарет;
Прием некоторых медикаментов при лекарственно-индуцированной красной волчанке;
Психоэмоциональный стресс.

Клинические проявления СКВ обусловлены дезрегуляцией иммунной системы пациента:

Нарушается процессинг ядерных белков;
Внутри клеток накапливаются компоненты ядерного детрита;
Инициируется выработка аутоантител против собственных ядерных антигенов;
Формирующиеся иммунные комплексы не элиминируются в достаточном объеме;
Активируется система комплемента;
Воспалительный каскад приводит к повреждению клеток и тканей.

Кто входит в группу риска?

СКВ может развиваться у мужчин и женщин любого возраста. Ежегодно регистрируется от 2 до 7 новых случаев заболевания на 100 000 населения. Женщины болеют значительно чаще мужчин, а дебют заболевания чаще всего приходится на репродуктивный возраст — от 15 до 45 лет.

Курение ассоциировано с более высокой распространенностью и более тяжелым течением СКВ. Кроме того, курение снижает терапевтическую эффективность антималярийных препаратов и других методов терапии.

В некоторых случаях циркулирующие аутоантитела могут обнаруживаться у лиц без каких-либо клинических проявлений болезни.

Каковы кожные проявления системной красной волчанки?

Поражение кожи (кожная форма КВ) наблюдается приблизительно у 80% пациентов с СКВ, при этом примерно у четверти больных дерматологические симптомы являются первым признаком заболевания. Изменения подразделяются на волчаночно-специфические и волчаночно-неспецифические. Специфические очаги, как правило, индуцируются или усиливаются инсоляцией и локализуются на открытых участках тела: лице, шее, в зоне декольте (V-образной зоне шеи) и верхней части спины.

Специфические кожные проявления СКВ

Кожная красная волчанка (ККВ) имеет острые, подострые и хронические формы течения.

СКВ чаще всего манифестирует в виде острой ККВ;
Примерно у половины пациентов с подострой кожной красной волчанкой развивается легкая форма СКВ;
Лишь у 5% пациентов с хронической ККВ имеет место СКВ, так как хроническая форма обычно ограничена изолированным поражением кожи без вовлечения внутренних органов.

Острая кожная красная волчанка (ОККВ)

Эритема центральной части лица в форме «бабочки» (малярная эритема) лилового или синюшно-красного оттенка с четкими латеральными границами; разрешается бесследно без рубцевания (возможно сохранение стойких телеангиэктазий);
Буллезная системная красная волчанка: везикуло-буллезные высыпания, которые в тяжелых случаях могут напоминать токсический эпидермальный некролиз;
Пятнисто-папулезная сыпь, имитирующая кореподобную токсикодермию;
Эрозии и язвы слизистых оболочек (губы, носовая полость, полость рта, гениталии);
Фотосенсибилизация: высыпания локализуются преимущественно на открытых участках кожи. Выраженность фоточувствительности варьирует от легкой до крайней степени, когда сыпь провоцируется минимальной световой экспозицией;
Диффузная потеря волос (нерубцовая алопеция) с истончением и ломкостью стержней волос.

Подострая кожная красная волчанка (ПККВ)

Уплощенные шелушащиеся бляшки, напоминающие псориаз (псориазиформный вариант), нередко со склонностью к слиянию;
Кольцевидные (аннулярные) и полициклические очаги с фестончатыми краями;
Элементы разрешаются с развитием пойкилодермии или гипопигментации, но практически без рубцевания;
Преимущественная локализация — туловище и верхние конечности;
Обострения провоцируются инсоляцией, при этом кожа лица и кистей обычно остается интактной.

Хроническая кожная красная волчанка (ХККВ)

Хроническая ККВ встречается у 25% пациентов с СКВ;
Классическая дискоидная красная волчанка (ДКВ) — наиболее частый вариант: инфильтрированные гиперпигментированные бляшки с фолликулярным гиперкератозом и исходом в рубцовую атрофию;
Локализованная (в 80% случаев выше шеи) или генерализованная (в 20% случаев с поражением зон как выше, так и ниже шеи);
Гипертрофическая (бородавчатая) форма;
Тумидная (отечная) красная волчанка;
Волчаночный панникулит (глубокая красная волчанка Капоши — Ирганга);
ККВ слизистых оболочек (губы, нос, полость рта, половые органы);
Ознобленная красная волчанка (люпус-пернио);
Оверлап-синдром: сочетание дискоидной красной волчанки и красного плоского лишая;
Дискоидные очаги и панникулит заживают с формированием стойких рубцов и рубцовой алопеции.

Острая кожная красная волчанка

Эритема в виде «бабочки»

Буллезная форма КВ

Изъязвления слизистых оболочек

Диффузная алопеция

Смотреть другие клинические снимки острой СКВ.

Подострая кожная красная волчанка при СКВ

Системная красная волчанка

Смотреть другие изображения кожной красной волчанки.

Хроническая кожная красная волчанка

Тумидная ККВ

Глубокая КВ (волчаночный панникулит)

ККВ слизистых оболочек

Неспецифические кожные проявления СКВ

К неспецифическим кожным проявлениям относятся признаки, отражающие общее сосудистое или системное воспаление, а не прямой аутоиммунный ответ против компонентов кожи. Они могут наблюдаться и при других болезнях соединительной ткани и аутоиммунных заболеваниях.

Телеангиэктазии капилляров ногтевого валика;
Синдром Рейно (пароксизмальное побеление пальцев рук и ног при контакте с холодом);
Дигитальная васкулопатия кончиков пальцев (окклюзия микроциркуляторного русла микротромбами);
Диффузное поредение волос без патологической ломкости стержней;
Уртикарные высыпания (крапивница), при биопсии нередко выявляющие нейтрофильный инфильтрат;
Кожный васкулит: пальпируемая пурпура или уртикарный васкулит;
Сетчатое ливедо (livedo reticularis — древовидный сетчатый сосудистый рисунок), выявляемый у 20–30% пациентов с СКВ;
Папулезный муциноз (отложение муцина в дерме);
Кальциноз кожи (очаги эктопической кальцификации дермы и подкожной клетчатки).

Неспецифические кожные признаки СКВ

Капилляры ногтевого валика

Васкулопатия

Пальпируемая пурпура

Сетчатое ливедо

Каковы системные проявления СКВ?

СКВ может сопровождаться широким спектром органных поражений, приводящих к жизнеугрожающим состояниям:

Общие симптомы: выраженная слабость, утомляемость, недомогание, диффузная миалгия/артралгия, лихорадка в периоды обострений;
Опорно-двигательный аппарат: артриты или синовиты, вызывающие болезненность, припухлость и утреннюю скованность;
Дыхательная система: плеврит, плевральный выпот, пневмонит;
Сердечно-сосудистая система: перикардит, миокардит, эндокардит Либмана — Сакса;
Мочевыделительная система: волчаночный нефрит (гломерулонефрит с протеинурией, гематурией и цилиндрурией);
Центральная нервная система: эпилептиформные припадки, психозы, острые нарушения мозгового кровообращения, энцефалопатия;
Периферическая нервная система: множественный мононеврит, миелит, полинейропатия;
Система кроветворения: гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения.

Как диагностируется системная красная волчанка?

Диагностика СКВ может быть затруднительной ввиду полиморфизма клинической картины и сходства симптомов с другими нозологиями. Для стандартизации диагностики используются международные критерии, в том числе критерии Американской коллегии ревматологов (ACR, пересмотр 1997 г.) и обновленные в 2012 году критерии Международного сотрудничества клиник системной красной волчанки (SLICC).[1]

Согласно критериям SLICC, диагноз СКВ считается подтвержденным при наличии у пациента:

Не менее четырех критериев, среди которых обязательно присутствуют как минимум один клинический и один иммунологический критерий;
Либо гистологически подтвержденного волчаночного нефрита по данным биопсии почки в сочетании с повышенным титром антинуклеарных антител (АНА/АНФ) или антител к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК).

Оценка критериев базируется на анамнезе, объективном обследовании, исключении альтернативных причин и данных лабораторно-инструментальных методов. Четыре из 17 критериев SLICC относятся к кожным проявлениям.

Клинические критерии

Острая или подострая кожная красная волчанка;
Хроническая кожная красная волчанка;
Язвы полости рта или носоглотки;
Нерубцовая алопеция;
Синовит с вовлечением двух и более суставов;
Серозит (плеврит или перикардит);
Поражение почек (нефропатия);
Неврологические нарушения;
Гемолитическая анемия;
Лейкопения или лимфопения;
Тромбоцитопения.

Иммунологические критерии

Повышение титра антинуклеарных антител (АНА/АНФ);
Повышенный уровень антител к нативной (двуспиральной) ДНК (анти-дсДНК);
Наличие антител к антигену Смита (анти-Sm);
Положительные антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, ложноположительная реакция Вассермана/RPR, высокий титр антител к кардиолипину, антитела к бета-2-гликопротеину I);
Снижение компонентов комплемента (C3, C4, CH50);
Положительная прямая проба Кумбса (при отсутствии гемолитической анемии).

* SLICC — Systemic Lupus International Collaborating Clinics; АНА — антинуклеарные антитела; анти-дсДНК — антитела к двуспиральной ДНК.

Индекс площади и тяжести поражения при кожной красной волчанке (CLASI)

Индекс CLASI (Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index) используется для объективной оценки степени активности и повреждения кожи при ККВ.[2] Баллы активности и необратимых повреждений рассчитываются для 12 анатомических зон.

Итоговый показатель активности складывается из:

Выраженности эритемы (0–3) и шелушения/гиперкератоза (0–2);
Поражения слизистых оболочек (0–1);
Свежего выпадения волос (0–1), выраженности нерубцовой алопеции (0–3).

Итоговый показатель повреждения включает:

Степень диспигментации (0–2) и рубцевания/атрофии (0–2);
Сохранение диспигментации более 12 месяцев (удваивает балл за диспигментацию);
Рубцовую алопецию волосистой части головы (0, 3, 4, 5, 6).

Результаты биопсии кожи

Пациентам с подозрением на СКВ часто выполняется диагностическая биопсия кожи:

Острая ККВ: неспецифический интерфейс-дерматит, отек дермы;
Подострая ККВ: выраженный интерфейс-дерматит, вакуолизация базального слоя эпидермиса, поверхностный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат;
Хроническая дискоидная ККВ: выраженный фолликулярный гиперкератоз, атрофия эпидермиса, вакуольная дистрофия базального слоя, плотный перифолликулярный и периваскулярный инфильтрат, отложение муцина в дерме;
Прямая реакция иммунофлуоресценции (РИФ, волчаночная полоса): выявляет линейное или гранулярное отложение IgG, IgM и C3-компонента комплемента вдоль базальной мембраны не только в очагах поражения, но и на визуально неизмененных участках кожи, защищенных от солнца.

Лабораторные исследования крови

При СКВ типично выявление широкого спектра аутоантител в высоких титрах. В отношении кожных проявлений наибольшее значение имеют:

Примерно у 70% пациентов с подострой ККВ определяются антитела к экстрагируемым ядерным антигенам: anti-Ro (SSA) и anti-La (SSB);
Антитела anti-Ro/La также ассоциированы с синдромом Шегрена и высоким риском развития неонатальной красной волчанки у потомства;
Снижение уровня комплемента в сыворотке крови ассоциировано с развитием уртикарного васкулита и волчаночного нефрита;
Антифосфолипидные антитела сопряжены с развитием сетчатого ливедо, сосудистых тромбозов и акушерской патологии (антифосфолипидный синдром);
Антитела к аннексину-1 могут служить специфическим серологическим маркером дискоидной ККВ.

Всем пациентам показано регулярное исследование функции почек, печени, щитовидной железы, а также мониторинг маркеров системного воспаления (С-реактивный белок, СОЭ, уровень иммуноглобулинов, ревматоидный фактор).

Фототестирование

Фотопровокационное тестирование применяется для подтверждения связи кожных высыпаний с облучением определенными длинами волн ультрафиолетового или видимого спектра.

Дополнительные исследования

Набор инструментальных и функциональных методов зависит от вовлеченных систем и может включать:

Анализы мочи на наличие протеинурии, гематурии и цилиндров;
Суточный мониторинг артериального давления;
Рентгенографию, УЗИ, КТ или МРТ органов грудной клетки и брюшной полости;
ЭКГ и эхокардиографию;
Электронейромиографию;
Осмотр офтальмолога (включая оценку состояния сетчатки при приеме аминохинолиновых препаратов);
Эзофагогастродуоденоскопию;
Нефробиопсию (биопсию почки).

Каково лечение системной красной волчанки?

Профилактические мероприятия

Строгое соблюдение мер профилактики необходимо для предотвращения обострений и снижения риска поражения внутренних органов:

Тщательная защита от солнца с использованием фотозащитной одежды, головных уборов и солнцезащитных кремов широкого спектра действия с SPF 50+. Одних лишь солнцезащитных средств недостаточно;
Полный отказ от курения;
Соблюдение режима труда и отдыха, избегание переутомления.

Местная терапия

Интермиттирующие курсы сильнодействующих топических кортикостероидов составляют основу локального лечения ККВ. Препараты наносятся строго на область элементов сыпи.

В качестве альтернативы применяются ингибиторы кальциневрина: мазь такролимус и крем пимекролимус (особенно на коже лица и чувствительных зонах).

Системная фармакотерапия

Выбор системной терапии зависит от тяжести течения и профиля поражения органов. Препараты применяются в виде монотерапии или в комбинациях:

Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) — базальная терапия при тяжелых формах острой СКВ и висцеральных поражениях;
Гидроксихлорохин и другие противомалярийные средства — эффективность при кожных формах волчанки достигает 80%;
Метотрексат — демонстрирует высокую терапевтическую активность при подострой ККВ и дискоидной волчанке;
Иммуносупрессанты: азатиоприн, мофетила микофенолат и циклофосфамид;
Внутривенный иммуноглобулин человеческий;
Ацетилсалициловая кислота в низких дозах и антикоагулянты показаны при антифосфолипидном синдроме;
Таргетная биологическая терапия: анифролумаб (блокатор рецепторов интерферона I типа), белимумаб (ингибитор BLyS), а также применение off-label препаратов ритуксимаб, абатацепт, тоцилизумаб, обинутузумаб и экулизумаб.[3] Проходит клинические исследования новый биопрепарат телитацицепт;
Энпаторан — экспериментальный антагонист Toll-подобных рецепторов (TLR7/8).

При резистентных кожных формах ККВ также могут применяться:

Системные ретиноиды (изотретиноин и ацитретин);
Дапсон.

Каков прогноз при системной красной волчанке?

СКВ протекает хронически с чередованием фаз ремиссии и обострений. При адекватной терапии и регулярном наблюдении у большинства пациентов удается достичь длительного контроля над активностью заболевания, а у части больных наблюдается стойкая регрессия всех клинико-лабораторных признаков активности.

Клинические снимки