Что такое буллезная системная красная волчанка?

Буллезная системная красная волчанка (БСКВ) — это аутоиммунное субэпидермальное буллезное (пузырное) заболевание, которое развивается у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ). Заболевание может быть ассоциировано с образованием аутоантител против коллагена VII типа.

Буллезную СКВ также называют буллезными высыпаниями при СКВ или везикулобуллезной СКВ.

Буллезная СКВ

У кого развивается буллезная системная красная волчанка?

Показатель заболеваемости буллезной СКВ во Франции и Сингапуре оценивается в 0,22 и 0,26 случая на миллион населения в год соответственно. В крупной когорте сывороток, полученных от пациентов с аутоиммунными буллезными дерматозами, диагноз БСКВ был верифицирован в 1–2% случаев [1, 2].

Как и сама СКВ, буллезная форма чаще всего регистрируется у женщин африканского происхождения в возрасте около 30 лет. Однако заболевание может возникать в любом возрасте, независимо от пола и этнической принадлежности.

Примерно у трети пациентов буллезные высыпания могут быть манифестным (первым) признаком СКВ. Тем не менее у большинства диагноз СКВ уже установлен ранее, иногда за многие годы до появления пузырей.

В чем причина буллезной системной красной волчанки?

На основании данных иммуногистохимического исследования буллезную СКВ классифицируют на три типа:

  • Буллезная СКВ I типа встречается чаще всего и характеризуется наличием аутоантител против коллагена VII типа, в частности, против неколлагеновых доменов 1 и 2 (NC1 и NC2). Домен NC1 играет критическую роль в поддержании стабильности дермо-эпидермального соединения (ДЭС) [3–5].
  • При буллезной СКВ II типа аутоантитела направлены против других антигенов ДЭС, включая BP230, BP180 и ламинины 5 или 6.
  • Буллезная СКВ III типа характеризуется отложением иммунных комплексов в эпидермисе с вовлечением дермы или без него.

Клинически дифференцировать эти три типа невозможно.

Предрасполагающими триггерными факторами служат нежелательные лекарственные реакции на гидралазин, пеницилламин, тиамазол (метимазол), а также экспозиция ультрафиолетового излучения спектра B (УФ-B).

Буллезная СКВ I типа имеет сходство с приобретенным буллезным эпидермолизом (ПБЭ), поскольку при обоих состояниях в реакции непрямой иммунофлуоресценции выявляются аутоантитела к коллагену VII типа [6]. Однако клиническая картина этих нозологий различна, и в настоящее время доказано, что спектр IgG-аутоантител при них отличается.

Каковы клинические проявления буллезной системной красной волчанки?

При буллезной СКВ напряженные везикулы, буллы (пузыри) и эрозии развиваются на фоне клинически неизмененной или эритематозной кожи, как правило, в зонах, подвергающихся инсоляции.

  • Часто поражается лицо; патологический процесс может захватывать слизистые оболочки.
  • Появление пузырных высыпаний не всегда коррелирует со степенью активности системного процесса.
  • Содержимое булл может быть прозрачным (серозным) или геморрагическим.
  • Пузыри заживают без формирования рубцов.
  • Кожный зуд отсутствует либо выражен незначительно.
  • Формирование милиумов нехарактерно.
  • Возможно появление эритематозных кольцевидных уртикарных бляшек.

Каковы осложнения буллезной системной красной волчанки?

Осложнения буллезной СКВ соответствуют системным проявлениям основного заболевания. Манифестация или рецидив буллезной СКВ нередко ассоциированы с обострением волчаночного нефрита (люпус-нефрита).

Как диагностируется буллезная системная красная волчанка?

Лабораторно-инструментальные исследования необходимы для дифференциации БСКВ от СКВ, протекающей с сопутствующим независимым пузырным дерматозом.

Патоморфологическая картина напоминает герпетиформный дерматит Дюринга, демонстрируя аналогичные изменения:

  • Субэпидермальное расслоение (образование пузыря);
  • Инфильтрат в верхних отделах дермы с преобладанием нейтрофилов;
  • Микроабсцессы в сосочках дермы;
  • Лейкоцитоклазия;
  • Отложение муцина в дерме.

Вакуольная дистрофия базального слоя эпидермиса, типичная для других форм кожной красной волчанки, при буллезной форме отсутствует.

Характерным признаком при прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) биоптата перифокальной кожи при буллезной СКВ является линейная или гранулярная фиксация IgG, IgM, IgA или компонента комплемента C3 вдоль зоны базальной мембраны / дермо-эпидермального соединения. Для буллезной СКВ I типа наиболее типичен линейный паттерн свечения.

Сывороточные аутоантитела, определяемые методом непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) или иммуноферментного анализа (ИФА/ELISA), направлены против коллагена VII типа при БСКВ I типа. При БСКВ II типа выявляются антитела к BP230, BP180 или ламининам 5 и 6.

Анализ паттерна зазубренности (серрации) при флуоресцентной микроскопии позволяет дифференцировать тканевые антитела к коллагену VII типа (u-зубчатый паттерн / u-тип) от всех других аутоантител против структур ДЭС (n-зубчатый паттерн / n-тип) [7].

Диагностические критерии буллезной СКВ включают:

  1. Диагноз СКВ, установленный в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ACR);
  2. Приобретенные везикулобуллезные высыпания;
  3. Гистологическое подтверждение субэпидермального пузыря и нейтрофильного дермального инфильтрата, напоминающего картину герпетиформного дерматита;
  4. ПИФ-микроскопию, выявляющую линейные или гранулярные депозиты IgG или IgM, а также часто IgA в зоне базальной мембраны;
  5. Положительный или отрицательный результат непрямой иммунофлуоресценции на циркулирующие антитела к зоне базальной мембраны.

С чем дифференцируют буллезную системную красную волчанку?

Дифференциальный диагноз проводится с другими состояниями, сопровождающимися образованием пузырей у пациентов с СКВ:

Каково лечение буллезной системной красной волчанки?

Дапсон в дозе 1,0–1,5 мг/кг/сут признан препаратом первого выбора. Он высокоэффективен у подавляющего большинства пациентов и приводит к быстрому купированию сыпи в течение нескольких дней или 1–2 недель. Этот драматический ответ на дапсон служит важным дифференциально-диагностическим признаком БСКВ, отличающим ее от сопутствующих аутоиммунных пузырных дерматозов.

При непереносимости или неэффективности дапсона назначают преднизолон (системные глюкокортикостероиды) и азатиоприн. Описаны случаи успешного применения метотрексата и ритуксимаба [8–11].

Каков прогноз при буллезной системной красной волчанке?

В большинстве случаев буллезная СКВ носит транзиторный характер и переходит в полную стойкую ремиссию без последующих рецидивов, независимо от текущей активности системного процесса. Высыпания разрешаются без образования милиумов и рубцов, однако на их месте может сохраняться временная гипо- или гиперпигментация.