Что такое приобретенный буллезный эпидермолиз?

Приобретенный буллезный эпидермолиз (ПБЭ) — это редкое приобретенное аутоиммунное заболевание, поражающее кожу и слизистые оболочки с образованием пузырей в зонах даже незначительной травматизации.

В отличие от наследственного буллезного эпидермолиза, ПБЭ не является генетически обусловленным заболеванием и манифестирует преимущественно во взрослом возрасте.

Приобретенный буллезный эпидермолиз

Атрофические рубцы в зонах повышенного давления в области коленных суставов вследствие приобретенного буллезного эпидермолиза (ПБЭ, пациент 2)

Милиумы на коже рук при приобретенном буллезном эпидермолизе (ПБЭ, пациент 1)

Пузыри, милиумы и рубцовые изменения при ПБЭ, клинически напоминающие позднюю кожную порфирию

Посмотреть дополнительные клинические изображения

Эпидемиология: кто заболевает приобретенным буллезным эпидермолизом?

ПБЭ относится к категории наиболее редких субэпидермальных буллезных дерматозов. Точные показатели заболеваемости и распространенности до сих пор неизвестны; ориентировочная ежегодная заболеваемость оценивается менее чем в 0,5 случая на 1 миллион населения. Хотя дебют болезни обычно приходится на зрелый возраст (50–70 лет), описаны случаи развития заболевания у детей, включая неонатальный случай в результате трансплацентарного переноса материнских антител.

Четкой половой, расовой, этнической или географической предрасположенности не установлено, хотя в ряде исследований отмечена повышенная частота встречаемости среди определенных популяций афроамериканцев.

У пациентов с ПБЭ могут выявляться сопутствующие системные заболевания, такие как:

Патогенетическая связь между ПБЭ и указанными коморбидными состояниями в настоящее время остается не до конца ясной.

Причины возникновения приобретенного буллезного эпидермолиза

Хотя точный триггерный механизм развития заболевания неизвестен, приобретенный буллезный эпидермолиз классифицируется как аутоиммунное заболевание, характеризующееся продукцией фиксированных в тканях аутоантител (преимущественно класса IgG) против неколлагенового домена NC1 коллагена VII типа.

Коллаген VII типа выступает основным структурным белком якорных (заякоривающих) фибрилл, обеспечивающих соединение базальной мембраны с подлежащей сосочковой дермой в зоне дермо-эпидермального соединения. Разрушение этих фибрилл в результате аутоиммунного воспаления приводит к потере адгезии и формированию субэпидермальных пузырей ниже плотной пластинки (lamina densa).

В научной литературе в качестве потенциальных провоцирующих факторов описаны:

Определенную роль играет и генетическая предрасположенность: у пациентов с ПБЭ достоверно чаще выявляются специфические генотипы главного комплекса гистосовместимости (HLA) II класса.

Клинические проявления приобретенного буллезного эпидермолиза

Выделяют две основные клинические формы приобретенного буллезного эпидермолиза: классическую (механобуллезную) и воспалительную (немеханобуллезную).

Нередко у одного и того же пациента могут одновременно присутствовать как воспалительные, так и невоспалительные признаки заболевания.

Классический (механобуллезный) вариант

  • Характеризуется повышенной ранимостью кожи с появлением напряженных пузырей (булл), везикул и эрозий на визуально неизмененной (невоспаленной) коже.
  • Высыпания локализуются на участках, наиболее подверженных трению и микротравматизации: разгибательные поверхности кистей, стопы, пальцы, область крестца, локтевые и коленные суставы.
  • Элементы разрешаются с исходом в атрофические рубцы, образование милиумов (эпидермальных кист) и очагов дисхромии (гипо- или гиперпигментации).
  • Поражение слизистых оболочек возможно, но обычно не доминирует в клинической картине.
  • Тяжелые формы могут клинически имитировать наследственный дистрофический буллезный эпидермолиз и сопровождаться рубцовой алопецией, деформацией фаланг, дистрофией или онихолизисом ногтей, а также образованием рубцовых стриктур и мембран пищевода.

Воспалительный вариант ПБЭ

Клинические подтипы воспалительного ПБЭ

Клиническая картина

Пемфигоидоподобный вариант (сходный с буллезным пемфигоидом)
  • Генерализованные воспалительные буллезные высыпания с преимущественной локализацией на коже туловища, крупных складок и конечностей
  • Напряженные пузыри и эрозии возникают на эритематозном или уртикарном фоне
  • Могут выявляться обширные участки гиперемии и уртикарий без формирования явных пузырей
  • Характерен интенсивный кожный зуд
  • Механическая ранимость кожи, грубое рубцевание и появление милиумов выражены слабо
  • Слизистые оболочки поражаются относительно редко

Вариант по типу пемфигоида слизистых оболочек
  • Преимущественное вовлечение слизистых оболочек
  • Развитие эрозий и рубцевания на слизистой полости рта, конъюнктиве, проксимальном отделе пищевода, в носоглотке, на гениталиях и в перианальной зоне
  • Высокий риск развития дисфагии, потери массы тела, кахексии и асфиксии вследствие формирования стриктур пищевода и стеноза дыхательных путей

Вариант по типу линейного IgA-зависимого дерматоза
  • Напряженные буллы и везикулы группируются кольцевидно («симметричные розетки», гирлянды)
  • При прямой иммунофлуоресценции выявляются линейные депозиты IgA вдоль зоны базальной мембраны
  • Рубцевание и образование милиарных кист обычно минимальны
  • Часто вовлекаются слизистые оболочки

Вариант по типу рубцующего пемфигоида Брунстинга — Перри (Brunsting-Perry)
  • Редкая форма с изолированным поражением кожи головы и шеи
  • Характеризуется пузырями, эрозиями, геморрагическими корками, исходом в стойкие рубцы и рубцовую алопецию
  • Поражение слизистых оболочек минимально или отсутствует

Осложнения приобретенного буллезного эпидермолиза

Осложнения со стороны кожных покровов:

Осложнения со стороны слизистых оболочек:

  • Пузырные высыпания на конъюнктиве
  • Формирование симблефарона
  • Анкилоглоссия
  • Синехии полости носа
  • Трихиаз
  • Эрозивный эзофагит и рубцовые стриктуры пищевода
  • Рубцовый стеноз гортани
  • Прогрессирующая дисфагия и нутритивная недостаточность.

Диагностика приобретенного буллезного эпидермолиза

Диагноз приобретенного буллезного эпидермолиза устанавливается на основании совокупности клинических признаков и результатов иммуногистологических методов исследования:

  • Характерная клиническая картина
  • Отсутствие семейного анамнеза буллезных дерматозов
  • Гистологическое подтверждение субэпидермального расслоения (пузыря)
  • Прямая реакция иммунофлуоресценции (ПИФ), демонстрирующая непрерывное линейное отложение IgG вдоль зоны базальной мембраны (ЗБМ, дермо-эпидермального соединения)
  • Обнаружение аутоантител к коллагену VII типа (COLVII) либо суррогатных маркеров его вовлечения в качестве антигена-мишени.

Первичный диагностический комплекс включает:

  • Биопсию кожи из очага поражения (свежий пузырь)
    • Гистологическое исследование выявляет субэпидермальный пузырь с вариабельным по плотности смешанным воспалительным инфильтратом в дерме.
    • Выраженность дермального инфильтрата обычно коррелирует с клинической степенью воспаления.
    • В застарелых очагах визуализируются рубцовая ткань и милиарные кисты.
  • Биопсию перифокального участка клинически неизмененной кожи с проведением прямой иммунофлуоресценции (ПИФ)
    • ПИФ демонстрирует линейную фиксацию иммуноглобулинов (IgG значительно чаще, чем IgM или IgA) и фактора комплемента C3 вдоль ЗБМ — признак высокочувствительный, но не патогномоничный для ПБЭ.
    • Сосуды дермы в процесс не вовлекаются.
  • Непрямую реакцию иммунофлуоресценции (РНИФ) сыворотки крови
    • Циркулирующие антитела к базальной мембране определяются примерно у 50% пациентов с ПБЭ.
    • Антитела относятся преимущественно к классу IgG, однако встречаются и антитела класса IgA.

Методы верификации и уточняющей диагностики:

  • Исследование на расщепленной коже с использованием 1М раствора хлорида натрия (salt-split skin test, SST)
    • При ПИФ фиксированные иммунные депозиты располагаются на дермальной стороне («дно» пузыря)
    • При РНИФ циркулирующие аутоантитела пациента связываются с дермальной стороной расщепленного субстрата
    • Фиксация антител на эпидермальной стороне («покрышка» пузыря) характерна для буллезного пемфигоида
  • Анализ серрационного паттерна при ПИФ — выявляет характерный u-образный (u-serrated) зубчатый профиль свечения вдоль ЗБМ
  • Специфическая детекция аутоантител к коллагену VII типа:
    • Вестерн-блоттинг (иммуноблоттинг)
    • Иммуноферментный анализ (ИФА/ELISA)
    • Иммунопреципитация
  • Иммуноэлектронная микроскопия (ИЭМ)
    • Демонстрирует локализацию иммунных комплексов непосредственно в зоне под плотной пластинкой (sub-lamina densa)
    • Считается референсным («золотым») стандартом диагностики
    • Применение ограничено специализированными исследовательскими центрами
  • Трансмиссионная электронная микроскопия — позволяет подтвердить редукцию или полное отсутствие якорных фибрилл в ЗБМ
  • Флуоресцентное картирование антигенов (FOAM) — определяет уровень отложения аутоантител относительно контрольных структурных белков ЗБМ.

Дифференциальная диагностика приобретенного буллезного эпидермолиза

Лечение приобретенного буллезного эпидермолиза

Главная цель терапии ПБЭ — остановка прогрессирования патологического процесса, профилактика стриктурных осложнений и стимуляция эпителизации дефектов кожи и слизистых. Схема лечения подбирается строго индивидуально.

Общие рекомендации и немедикаментозные меры

Пациентам рекомендуется:

  • Избегать механических травм кожи, трения и сдавления
  • Исключить использование горячей воды, агрессивных мыл и щелочных гелей для душа
  • Соблюдать правила фотозащиты: ограничить пребывание на активном солнце, наносить солнцезащитные кремы широкого спектра, носить одежду с УФ-защитой
  • Отказаться от фиксации на коже традиционных адгезивных пластырей и липких повязок (использовать силиконовые покрытия)
  • Носить свободную бесшовную одежду и мягкую ортопедическую обувь
  • При поражении слизистой полости рта исключить твердую, сухую, острую и кислую пищу
  • Строго соблюдать правила антисептики и контролировать появление первых признаков вторичной инфекции.

При поражении слизистых оболочек требуется мультидисциплинарный подход с привлечением смежных специалистов (гастроэнтеролога, стоматолога, офтальмолога, оториноларинголога).

Системная терапия

Единого терапевтического стандарта нет ввиду крайней редкости нозологии; классический механобуллезный тип часто демонстрирует резистентность к традиционным иммуносупрессорам.

В клинической практике применяются:

Прогноз и исход заболевания

Приобретенный буллезный эпидермолиз имеет персистирующее хроническое течение с чередованием обострений и ремиссий; общая продолжительность жизни пациентов обычно не снижается. Прогностические маркеры изучены недостаточно, однако считается, что у детей течение болезни и ответ на терапию более благоприятны, чем у взрослых.

Основная цель фармакотерапии — контроль над образованием новых высыпаний, что практически всегда требует многолетней поддерживающей иммуносупрессивной терапии, сопряженной с риском развития системных ятрогенных осложнений.

Список литературы

  • Koga H, Prost-Squarcioni C, Iwata H, Jonkman MF, Ludwig RJ, Bieber K. Epidermolysis bullosa acquisita: the 2019 update. Frontiers in Medicine. 2019;5. doi:10.3389/fmed.2018.00362. Journal
  • Peraza DM. Epidermolysis bullosa acquisita. MSD Manual Professional Edition. Справочник MSD. Опубликовано 8 февраля 2024.
  • Perković DT, Mokos ZB, Marinović B. Epidermolysis Bullosa Acquisita—Current and emerging treatments. Journal of Clinical Medicine. 2023;12(3):1139. doi:10.3390/jcm12031139. Journal
  • Tull TJ, Benton EC, Semkova K, et al. Combined rituximab and belimumab to treat recalcitrant epidermolysis bullosa aquisita associated with systemic lupus erythematosus. British Journal of Dermatology. April 2024. doi:10.1093/bjd/ljae141. Journal

Материалы DermNet

Ресурсы и ассоциации пациентов