Что такое буллезный эпидермолиз?

Буллезный эпидермолиз (БЭ, epidermolysis bullosa) — это группа наследственных заболеваний, характеризующихся образованием пузырных элементов на коже и слизистых оболочках. Они могут возникать на любом участке тела, но чаще всего локализуются в зонах трения и незначительной травматизации (кисти, стопы). При некоторых подтипах пузыри могут также появляться на внутренних органах (пищевод, желудок, дыхательные пути) спонтанно, без выраженного механического воздействия.

Буллезный эпидермолиз

Буллезный эпидермолиз

Буллезный эпидермолиз

Буллезный эпидермолиз

Буллезный эпидермолиз

Буллезный эпидермолиз

Буллезный эпидермолиз

Буллезный эпидермолиз

Буллезный эпидермолиз

БЭ следует дифференцировать от обычных механических водяных мозолей, а также от приобретенного буллезного эпидермолиза (ПБЭ) — редкого аутоиммунного пузырного дерматоза, не связанного с наследственностью и манифестирующего преимущественно у взрослых.

Развитие БЭ обусловлено мутациями в генах, кодирующих белки, обеспечивающие межклеточную адгезию и фиксацию слоев кожи. Нарушение адгезии приводит к расслоению тканей и формированию пузырей. Выделяют четыре основных типа БЭ в зависимости от уровня образования полостей в структуре кожи:

Тип БЭ

Уровень образования пузыря в коже

Простой буллезный эпидермолиз (ПБЭ)

Внутриэпидермальный (лизис кератиноцитов эпидермиса)

Пограничный буллезный эпидермолиз (ПогБЭ)

Светлая пластинка (lamina lucida) зоны базальной мембраны

Дистрофический буллезный эпидермолиз (ДБЭ)

Под плотной пластинкой (lamina densa) в верхнем слое сосочковой дермы

Синдром Киндлер

Смешанный уровень расслоения (внутри базальной мембраны и под ней)

Каждый из этих типов подразделяется на множество клинических подтипов различной степени тяжести — от минимальных локальных проявлений до жизнеугрожающих генерализованных форм. Международный консенсус по диагностике и классификации БЭ (2014 г.) пересмотрел критерии на основе современных молекулярно-генетических данных.

У кого развивается буллезный эпидермолиз?

БЭ является врожденным наследственным заболеванием. При аутосомно-доминантном типе наследования достаточно одной дефектной копии гена от одного из родителей, чтобы болезнь проявилась. При аутосомно-рецессивных формах для развития патологии требуется получение двух мутантных аллелей (по одному от каждого родителя). Лица с одним рецессивным геном клинически здоровы и являются гетерозиготными носителями.

Первые признаки БЭ обычно манифестируют при рождении или в первые недели жизни. Заболеваемость одинакова среди мальчиков и девочек. В мягких случаях симптомы в неонатальном периоде могут оставаться незамеченными, проявляясь только по мере взросления или во взрослом возрасте.

Клинические формы буллезного эпидермолиза

Простой буллезный эпидермолиз (ПБЭ)

Подробнее см. Простой буллезный эпидермолиз.

Подтип ПБЭ

Клинические особенности

Локализованный ПБЭ (ранее — тип Вебера — Коккейна)
  • Самая распространенная и относительно легкая форма ПБЭ
  • Пузыри образуются преимущественно на ладонях и подошвах при трении
  • Обычно манифестирует в грудном возрасте, когда ребенок начинает ползать и ходить
  • Эрозии заживают без образования рубцов, однако может наблюдаться ладонно-подошвенная кератодермия

Генерализованный ПБЭ (ранее — тип Кебнера)
  • Пузыри формируются диффузно по всему телу, но чаще на дистальных отделах конечностей
  • Манифестирует с рождения или в раннем детстве
  • Возможно легкое поражение слизистых оболочек и ногтевых пластин
  • Характерно утолщение кожи и гиперкератотические бляшки на ладонях и подошвах

Тяжелый генерализованный ПБЭ (ранее — тип Доулинга — Меары)
  • Тяжелая герпетиформная генерализованная форма ПБЭ
  • Присутствует при рождении: сгруппированные пузыри на лице, туловище и конечностях
  • Выраженный гиперкератоз и омозолелости могут ограничивать объем движений в суставах
  • Частая ониходистрофия и онихогрифоз
  • Поражение слизистых оболочек ротовой полости, ЖКТ и дыхательных путей
  • Обширные поражения могут приводить к летальному исходу у младенцев, однако у выживших с возрастом отмечается тенденция к регрессу тяжести симптомов

Пограничный буллезный эпидермолиз (ПогБЭ)

Подробнее см. Пограничный буллезный эпидермолиз.

Подтип ПогБЭ

Клинические особенности

Тяжелый генерализованный ПогБЭ (ранее — тип Херлитца)
  • Крайне тяжелая форма: диффузные пузырные высыпания с поражением слизистых оболочек и внутренних органов
  • При рождении может присутствовать лишь единичный пузырь, но эрозивно-язвенный процесс быстро прогрессирует
  • Осиплый крик или кашель указывает на вовлечение гортани и трахеи
  • Характерно образование периорицидных грануляций вокруг рта и носа
  • Осложнения (сепсис, тяжелая белково-энергетическая недостаточность, дегидратация) ведут к ранней летальности в младенчестве (обычно в первые 12–24 месяца)

Промежуточный генерализованный ПогБЭ (ранее — тип не-Херлитца)
  • Генерализованные пузыри и поражение слизистых оболочек с рождения или первых месяцев жизни
  • Выраженная дистрофия ногтей, рубцовая алопеция, гипоплазия эмали зубов
  • Риск инфекционных осложнений и дефицита массы тела; у выживших пациентов клиническая картина с возрастом стабилизируется

Дистрофический буллезный эпидермолиз (ДБЭ)

Подробнее см. Дистрофический буллезный эпидермолиз.

Подтип ДБЭ

Клинические особенности

Доминантный генерализованный ДБЭ (ДДБЭ)
  • Генерализованные пузыри присутствуют с рождения
  • По мере взросления пузыри локализуются преимущественно на участках трения (локти, колени, тыл кистей и стоп)
  • В зонах заживления формируются атрофические рубцы и мелкие эпидермальные кисты — милиумы
  • БЭ с врожденным отсутствием кожи (синдром Барта): локальная аплазия кожи (обычно на голенях), эрозии полости рта, ониходистрофия вследствие дефекта коллагена VII типа в якорных фибриллах
  • Возможно рубцовое поражение пищевода с развитием дисфагии

Тяжелый рецессивный генерализованный ДБЭ (РДБЭ, тип Аллопо — Сименса) и промежуточный генерализованный РДБЭ
  • Широкий спектр клинических проявлений: от генерализованных тяжелых до умеренно выраженных форм
  • Тяжелая форма сопровождается массивным поражением кожных покровов и слизистых оболочек
  • Заживление идет через рубцевание, приводя к тяжелым контрактурам и сращению пальцев рук и ног («псевдосиндактилия», деформация кистей по типу кокона/рукавички)
  • Высокий риск летальности в раннем детстве от инфекций, мальнутриции и электролитных нарушений
  • У взрослых пациентов экстремально высок риск развития высокоагрессивного плоскоклеточного рака кожи (ПКР) на фоне длительно незаживающих язв и рубцов. Он протекает агрессивно и имеет нетипичную клиническую картину, что требует постоянной онконастороженности

Синдром Киндлер

Форма

Клинические особенности

Синдром Киндлер
  • Появление пузырей и выраженной фоточувствительности с младенческого или раннего детского возраста
  • Формирование пойкилодермии (сетчатая гипер- и депигментация, телеангиэктазии) и прогрессирующей атрофии кожи («папиросная бумага»)
  • Посттравматические пузыри на кистях и стопах
  • Поражение слизистых (стриктуры пищевода, уретры, анального канала), патология органа зрения и зубочелюстной системы
  • Раннее развитие актинического кератоза и плоскоклеточного рака кожи

Существуют и другие, более редкие фенотипические варианты БЭ. Тяжесть клинических проявлений напрямую коррелирует с конкретной генетической мутацией, что порой затрудняет классификацию заболевания только по фенотипу.

Семьям показано медико-генетическое консультирование и возможность проведения пренатальной диагностики.

Пациентам и их родителям требуется психологическая поддержка, особенно при тяжелых формах БЭ.

Как диагностируется буллезный эпидермолиз?

При аутосомно-доминантных формах с четким семейным анамнезом дерматолог может установить клинический диагноз на основании характерных признаков.

В специализированных центрах проводятся верифицирующие диагностические тесты:

  • Биопсия свежеиндуцированного пузыря с проведением иммунофлуоресцентного картирования антигенов (ИФК);
  • Трансмиссионная электронная микроскопия (ТЭМ);
  • Молекулярно-генетическое тестирование (секвенирование панелей генов БЭ или полноэкзомное секвенирование), которое сегодня признается «золотым стандартом» дифференциальной диагностики.

Оценка тяжести буллезного эпидермолиза

Для стандартизированной оценки состояния пациентов и эффективности терапии используются валидированные шкалы:

  • Birmingham EB score (Бирмингемская шкала БЭ);
  • EBDASI (EB Activity and Scarring Index) — индекс активности и рубцевания БЭ;
  • iSCOREB — инструмент оценки клинических исходов для научных исследований;
  • QOLEB — опросник оценки качества жизни при БЭ.

Лечение буллезного эпидермолиза

Общие принципы

На сегодняшний день радикального этиотропного лечения БЭ не существует. Однако проводятся активные международные исследования, включая разработку методов генной терапии (локальной и системной) и клеточных технологий, направленных на повышение качества жизни больных.

Основой ведения остается симптоматическая и поддерживающая терапия. Основные цели — минимизация трения кожи, предотвращение образования пузырей, стимуляция заживления ран, купирование болевого синдрома и предупреждение осложнений.

Пациенты с БЭ требуют мультидисциплинарного наблюдения с участием дерматолога, педиатра, хирурга, диетолога, стоматолога, гастроэнтеролога и физиотерапевта. По показаниям назначаются системные и наружные лекарственные средства.

Основные рекомендации по уходу за пациентами с БЭ:

  • Исключение любых видов механического трения кожи. Обучение родителей и медперсонала нетравматичным техникам перемещения ребенка («на руках» на мягких пеленках, избегая захватов подмышки).
  • Поддержание прохладной температуры в помещении, избегание перегревания.
  • Использование мягких подкладок из поролона, овчины или силикона в кроватках, колясках, детских автокреслах и на мебели.
  • Подбор свободной одежды без грубых внутренних швов, пуговиц, застежек-молний и тугих резинок; швы часто выворачивают наружу. Подгузники подбираются бесшовные или фиксируются мягкими материалами. Обувь — мягкая, на размер больше.
  • Пункция, дренирование пузырей стерильной иглой (с сохранением покрышки пузыря для защиты эрозивного дна) и наложение атравматичных повязок. Эти манипуляции должны выполнять обученные специалисты или проинструктированные родители.
  • Категорически запрещено использование традиционных липких пластырей и стандартных марлевых бинтов, удаление которых вызывает деэпителизацию. Рекомендованы высокотехнологичные силиконовые и липидоколлоидные атравматичные сетчатые раневые покрытия. В домашних условиях при необходимости традиционные перевязочные средства пропитывают вазелином или жидким парафином для снижения адгезии.
  • Гель с тритерпенами бересты (Олеогель-S10) одобрен для ускорения эпителизации хронических ран при дистрофическом и пограничном буллезном эпидермолизе.
  • При системных проявлениях: механически щадящая диета при стенозах пищевода, использование осмотических слабительных при запорах и трещинах/пузырях перианальной области.
  • Соблюдение клинических рекомендаций DEBRA International по уходу за ранами, лечению зубов, обезболиванию и контролю неопластических процессов.
  • Организации поддержки пациентов: благотворительные фонды (в РФ — фонд «Дети-бабочки»), международная ассоциация DEBRA International и научная сеть центров EB-Clinet.