Что такое буллезный эпидермолиз с врожденным отсутствием кожи?

Буллезный эпидермолиз (БЭ) с врожденным отсутствием кожи ранее был известен как синдром Барта (Bart syndrome). Это состояние также описывалось под термином «врожденная аплазия кожи VI типа, ассоциированная с буллезным эпидермолизом».

Заболевание впервые описал Брюс Барт (Bruce Bart) в 1966 году, наблюдая крупную семью на протяжении шести поколений, у членов которой отмечались симметричное врожденное отсутствие кожи на голенях, образование пузырей преимущественно на акральных участках и слизистых оболочках, а также ониходистрофия [1]. В 1986 году Илона Фриден (Ilona Frieden) предложила классификацию врожденной аплазии кожи (aplasia cutis congenita), разделившую данную патологию на девять подгрупп в зависимости от локализации очагов и сопутствующих аномалий [2]. В классификации Фриден синдром Барта был отнесен к VI типу врожденной аплазии кожи на основании триады: локализованное врожденное отсутствие кожи, буллезный эпидермолиз и дистрофия ногтей [2].

В 2014 году рабочая группа международных экспертов по БЭ предложила обновленную классификацию, основанную на молекулярно-генетических маркерах [3]. Эксперты рекомендовали отказаться от эпонимов в пользу описательных терминов, заменив название «синдром Барта» на «буллезный эпидермолиз с врожденным отсутствием кожи» [3].

Кто подвержен развитию этого заболевания?

БЭ с врожденным отсутствием кожи встречается крайне редко, его точная распространенность неизвестна. Общая частота встречаемости врожденной аплазии кожи составляет примерно 1–2 случая на 10 000 живорождений [4].

БЭ с врожденным отсутствием кожи рассматривается как редкий вариант врожденной аплазии кожи, однако точная доля пациентов с БЭ среди всех случаев аплазии остается неустановленной.

Причины развития буллезного эпидермолиза с врожденным отсутствием кожи

Данное состояние относится к семейным заболеваниям с аутосомно-доминантным типом наследования, однако регистрируются и спорадические изолированные случаи [5].

Этиология и патогенез гетерогенны, так как лежащий в основе буллезный эпидермолиз может затрагивать различные уровни дермо-эпидермального соединения: простой (эпидермальный), пограничный или дистрофический (дермальный). В семье, описанной Бартом, у пациентов имелся дистрофический буллезный эпидермолиз с ультраструктурными аномалиями якорных фибрилл сосочкового слоя дермы. Генетический дефект был картирован в гене COL7A1 на 3-й хромосоме, кодирующем коллаген VII типа [6,7].

В настоящее время считается, что врожденное отсутствие кожи является вторичным процессом — результатом крайней хрупкости кожного покрова и внутриутробной травматизации плода (трения нижних конечностей друг о друга), а не первичным нарушением эмбриональной закладки кожи [7].

Клинические проявления

Клиническая картина складывается из классической триады симптомов:

  1. Врожденное локализованное отсутствие кожи на голенях и стопах.
  2. Признаки любого типа буллезного эпидермолиза на других участках кожного покрова или слизистых оболочках.
  3. Поражение ногтевого аппарата: врожденная анонихия или выраженная дистрофия ногтевых пластин.

Очаги отсутствия кожи, как правило, симметричные и двусторонние, чаще всего захватывают медиальную или дорсальную поверхность дистальных отделов нижних конечностей, включая тыл стоп. Они представляют собой четко отграниченные, блестящие эрозивно-язвенные дефекты ярко-красного цвета [8].

В оригинальном описании Барта фенотип демонстрировал вариабельность: не у всех пораженных членов семьи наблюдались одновременно все три компонента триады [7].

БЭ с врожденным отсутствием кожи может сочетаться с другими пороками развития, включая:

  • Атрезию привратника желудка (пилоростеноз/атрезия пилоруса);
  • Рудиментарное развитие ушных раковин;
  • Седловидный или уплощенный нос;
  • Широкое переносье;
  • Гипертелоризм (широко расставленные глаза) [5,8].

Осложнения

К основным осложнениям относятся вторичное бактериальное инфицирование и кровотечения. Обширные дефекты кожного покрова у новорожденных могут приводить к гипотермии, дегидратации, электролитным нарушениям и гипогликемии [4,8]. Тяжелое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта может стать причиной летального исхода в неонатальном периоде [7].

Как устанавливается диагноз?

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины. Для верификации диагноза и точной классификации типа БЭ проводятся гистологическое исследование, иммунофлуоресцентное картирование (ИФК) и трансмиссионная электронная микроскопия (ТЭМ).

Биопсия кожи из краевой зоны свежего пузыря обычно демонстрирует субэпидермальное расслоение с умеренным воспалительным инфильтратом в дерме [8]. В оригинальной когорте Барта ТЭМ выявила расщепление ниже плотной пластинки (lamina densa) базальной мембраны, что характерно для дистрофического БЭ [7]. В других клинических случаях электронная микроскопия определяла щель на уровне светлой пластинки (lamina lucida), что типично для пограничного буллезного эпидермолиза [9]. Также описаны случаи внутриэпидермального лизиса, соответствующего простому БЭ [7]. Окончательное подтверждение проводится методом молекулярно-генетического тестирования (секвенирование ДНК).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится со следующими нозологиями:

  • Другие формы врожденной аплазии кожи — редкая патология, наиболее часто поражающая волосистую часть головы в области свода черепа. Глубина дефекта варьирует от поверхностной эрозии до поражения костей черепа и твердой мозговой оболочки. Выделяют 9 клинических подтипов аплазии кожи, где синдром Барта традиционно занимает VI группу.
  • Изолированные формы буллезного эпидермолиза — гетерогенная группа генетических дерматозов с повышенной механической ранимостью тканей, подразделяющаяся на 4 основных типа в зависимости от ультраструктурного уровня образования пузырей.
  • Синдром Адамса–Оливера — редкое наследственное заболевание, сочетающее аплазию кожи волосистой части головы с редукционными пороками дистальных отделов конечностей (синдактилия, олигодактилия) и сосудистыми мальформациями (мраморная кожа).

Лечение буллезного эпидермолиза с врожденным отсутствием кожи

Ведение пациентов преимущественно консервативное. Основные задачи — стимуляция краевой эпителизации дефектов, предупреждение раневой инфекции, метаболических нарушений и минимизация рубцовых контрактур.

Терапевтической основой служит местное ведение ран с использованием атравматичных сеток, гидрогелевых, липидоколлоидных повязок и топических антибактериальных мазей [8]. Системная антибиотикопрофилактика не показана из-за риска селекции полирезистентной флоры. В исключительных случаях при критически обширных дефектах и угрозе жизни может потребоваться хирургическое вмешательство: свободная аутодермопластика или реконструкция лоскутами [9].

Прогноз

В большинстве случаев прогноз для жизни благоприятный при условии адекватного неонатального ухода. Очаги врожденной аплазии кожи эпителизируются в течение нескольких недель или месяцев без тяжелых системных последствий [7,10]. Тем не менее, как показало многолетнее наблюдение за первой семьей, у взрослых пациентов сохраняется склонность к образованию механических пузырей, милиумов и формированию умеренных атрофических бесшерстных рубцов в зонах бывших дефектов [7]. Дистрофические изменения ногтевых пластин обычно персистируют пожизненно.

Литература

  1. Bart BJ, Gorlin RJ, Anderson VE, Lynch FW. Congenital localized absence of skin and associated abnormalities resembling epidermolysis bullosa. A new syndrome. Arch Dermatol 1966; 93: 296–304. PubMed
  2. Frieden IJ. Aplasia cutis congenita: a clinical review and proposal for classification. J Am Acad Dermatol 1986; 14: 646–60. DOI: 10.1016/s0190-9622(86)70082-0. PubMed
  3. Fine JD, Bruckner-Tuderman L, Eady RAJ, et al. Inherited epidermolysis bullosa: Updated recommendations on diagnosis and classification. J Am Acad Dermatol 2014; 70: 1103–26. DOI: 10.1016/j.jaad.2014.01.903. PubMed
  4. Kuvat SV, Bozkurt M. Conservative treatment of a patient with epidermolysis bullosa presenting as bart syndrome: a case report. Case Rep Med 2010; 2010: 302345. DOI: 10.1155/2010/302345. PubMed
  5. Bart BJ, Lussky RC. Bart syndrome with associated anomalies. Am J Perinatol 2005; 22: 365–9. doi: 10.1055/s-2005-871657. PubMed
  6. Christiano AM, Bart BJ, Epstein EH, Uitto J. Genetic basis of Bart's syndrome: a glycine substitution mutation in the type VII collagen gene. J Invest Dermatol 1996; 106: 778–80. DOI: 10.1111/1523-1747.ep12346304. PubMed
  7. Zelickson B, Matsumura K, Kist D, Epstein EH Jr, Bart BJ. Bart's syndrome: ultrastructure and genetic linkage. Arch Dermatol 1995; 131: 663–8. DOI: 10.1001/archderm.131.6.663. PubMed
  8. Kulalı F, Bas AY, Kale Y, Celik IH, Demirel N, Apaydin S. Type VI aplasia cutis congenita: Bart’s syndrome. Case Rep Dermatol Med 2015; 2015: 549825. PubMed Central
  9. Kim DY, Lim HS, Lim SY. Bart syndrome. Arch Plast Surg 2015; 42: 243–5. DOI: 10.5999/aps.2015.42.2.243. PubMed
  10. Alfayez Y, Alsharif S, Santli A. A case of aplasia cutis congenita type VI: Bart syndrome. Case Rep Dermatol 2017; 9: 112–8. DOI: 10.1159/000478889. PubMed

Материалы DermNet