Что такое кожный трансплантат?

Кожный трансплантат представляет собой фрагмент кожи, взятый из одной части тела для закрытия дефекта на другом участке, где кожный покров утрачен или поврежден. Необходимость в пластике может возникнуть после хирургического иссечения рака кожи, а также вследствие ожогов или механических травм.

В отличие от пластики васкуляризированным лоскутом, имеющим собственное внутреннее кровоснабжение, свободный кожный трансплантат полностью лишен сосудистой связи с донорской зоной. Его питание и приживление целиком зависят от кровоснабжения подлежащего раневого ложа (воспринимающего ложа).

Раневой дефект непосредственно перед процедурой пластики (SG-patient9)

Рана с пересаженным кожным трансплантатом сразу после операции (SG-patient9)

Полностью прижившийся полнослойный кожный трансплантат после иссечения рака кожи в области носа (SG-patient9)

В каких случаях требуется пересадка кожи?

Свободная кожная пластика необходима, когда площадь дефекта слишком велика для сопоставления краев раны и наложения первичных швов местными тканями. При поверхностных эрозиях и ссадинах кератиноциты базального слоя эпидермиса сохраняются, обеспечивая самостоятельную эпителизацию. Однако при глубоких повреждениях (например, после полнослойного иссечения новообразований кожи) ростковый слой утрачивается, и хирургу необходимо восстановить целостность покрова с помощью пересадки здоровых аутологичных тканей.

Трансплантат закрывает рану, фиксируется к подлежащим тканям воспринимающего ложа и васкуляризируется на новом месте. Кроме того, пересадка расщепленного трансплантата может выполняться после иссечения злокачественных опухолей кожи, если существует вероятность рецидива или требуется повторное иссечение для достижения чистых краев резекции. Без дермопластики подобный дефект заживал бы вторичным натяжением значительно дольше.

Виды кожных трансплантатов

Расщепленные кожные трансплантаты

Расщепленный кожный трансплантат (РКТ) также называют неполнослойным трансплантатом.

Данный тип трансплантата получают путем срезания поверхностного слоя кожи (эпидермиса и части дермы переменной толщины) с помощью специального аппарата — дерматома (электрического или пневматического) либо вручную специальным ножом. Затем полученный тонкий пласт кожи укладывают на рану.

  • В качестве донорской зоны для РКТ чаще всего используют бедро; при обширных дефектах (например, в комбустиологии) могут задействоваться и другие анатомические области.
  • Расщепленный трансплантат нередко применяется после иссечения новообразований на голени или волосистой части головы.

Для увеличения площади покрытия и лучшей адаптации к рельефу воспринимающего ложа РКТ часто подвергают перфорации (перфорированный или сетчатый трансплантат). Донорская зона заживает самостоятельно под повязками в течение 10–14 дней за счет эпителизации из придатков кожи.

Полнослойные кожные трансплантаты

Полнослойный кожный трансплантат (ПКТ) включает в себя эпидермис и всю толщу дермы до уровня подкожно-жировой клетчатки; забор производится скальпелем аналогично стандартному хирургическому иссечению. Фрагмент кожи подгоняется под форму дефекта и фиксируется в ране.

  • Донорскими зонами обычно служат внутренняя поверхность плеча, надключичная область шеи, пре- и заушные складки — зоны с достаточным запасом подвижной кожи, позволяющим ушить донорскую рану край в край.
  • ПКТ чаще всего используется для пластики дефектов лица и кистей.

Благодаря сохранению всей дермы полнослойный трансплантат обеспечивает лучший эстетический результат, в меньшей степени подвержен вторичной контракции (сморщиванию) и более устойчив к механическим травмам. Однако из-за большей толщины ПКТ сложнее приживается и требует идеальных условий васкуляризации в раневом ложе. Кроме того, площадь таких трансплантатов ограничена возможностью первичного закрытия донорского дефекта швами.

Композитные трансплантаты

Композитные трансплантаты применяются в узкоспециализированных клинических ситуациях. Они состоят из нескольких видов тканей: эпидермиса, дермы, подкожной клетчатки и нередко хрящевой пластинки. Их используют для пластики дефектов кончиков пальцев после травматической ампутации или реконструкции сложных анатомических зон лица (например, крыльев и кончика носа после удаления опухолей). Ведение послеоперационного периода аналогично таковому при пластике полнослойными трансплантатами.

Трупные трансплантаты (аллотрансплантаты)

Описанные выше методики относятся к аутотрансплантации, когда донором и реципиентом выступает один и тот же пациент. Трупные трансплантаты являются аллографтами (полученными от донора-человека). Они, как и ксенотрансплантаты (материал другого биологического вида, например свиная кожа), со временем отторгаются иммунной системой реципиента. Поэтому их применение ограничено ургентными ситуациями — преимущественно при массивных ожогах в качестве временного биологического покрытия до момента заготовки достаточного объема аутологичной кожи.

Также аллогенная кожа может использоваться как защитное биологическое покрытие поверх перфорированного аутотрансплантата для повышения его выживаемости у соматически тяжелых пациентов (методика «сэндвич»-пластики).

Эквиваленты и заменители кожи

В современной хирургии доступен широкий спектр заменителей кожи, применяемых изолированно или в комбинации с трансплантатами:

КЭА (культивированные эпидермальные аутотрансплантаты):

Из биоптата кожи пациента в лабораторных условиях в течение трех недель выращивают эпидермальные пласты, которые затем пересаживают по аналогии с ультратонкими расщепленными трансплантатами. Такие трансплантаты крайне уязвимы к механическому повреждению и требуют длительной иммобилизации во избежание сдвига и лизиса. Метод отличается высокой стоимостью и требует времени для культивации клеток.

АСКСП (аутологичная суспензия клеток кожи):

Технология схожа с КЭА, однако клеточная взвесь наносится на раневую поверхность методом распыления (спрей-техника), а не в виде сформированного пласта.

Дермальные матриксы (эквиваленты дермы):

Используются для восстановления дермального слоя, представляя собой временные или постоянные матриксы-скаффолды, стимулирующие ангиогенез и направленную регенерацию тканей. Они бывают синтетическими и биологическими (коллаген человека или животных). В процессе заживления матрикс замещается собственным коллагеном пациента, создавая грануляционное ложе для последующей аутодермопластики.

Данные матриксы можно имплантировать на структуры, традиционно непригодные для прямой пересадки кожи (оголенная кость, сухожилия), с последующим отсроченным закрытием расщепленным трансплантатом вторым этапом.

Как проходит процедура пересадки кожи?

Подготовка к операции

Хирург подробно разъяснит цель вмешательства, возможные альтернативы и план операции. Пациент подписывает информированное добровольное согласие на хирургическое лечение.

Обязательно сообщите врачу:

  • Обо всех принимаемых лекарственных средствах (особенно об антикоагулянтах и дезагрегантах: ацетилсалициловой кислоте, клопидогреле, тикагрелоре, дабигатране, ривароксабане, апиксабане, варфарине);
  • О наличии лекарственной аллергии, сопутствующих соматических заболеваниях, наличии кардиостимулятора или имплантированного кардиовертера-дефибриллятора;
  • О приеме биологически активных добавок и фитопрепаратов (многие из них повышают риск интраоперационной кровоточивости).

Ход операции

После удаления патологического очага (например, злокачественного новообразования) хирург измеряет размеры раневого дефекта. С донорской зоны иссекается или срезается кожный трансплантат соответствующей площади. По возможности подбирается участок, максимально близкий по цвету, толщине и текстуре. В ряде случаев вмешательство проводят поэтапно с предварительной установкой тканевого экспандера — баллона, растягивающего донорскую кожу для увеличения ее площади.

Полученный расщепленный трансплантат может быть перфорирован на специальном аппарате, приобретая структуру сетки. Перфорация позволяет увеличить площадь лоскута, гарантирует свободный отток раневого экссудата (предотвращая серомы и гематомы) и улучшает контакт с неровным дном раны. Первоначально трансплантат имеет характерный ячеистый вид, однако по мере заживления ячейки эпителизируются. Для предотвращения скопления экссудата также может выполняться фенестрация (нанесение мелких насечек скальпелем без изменения площади).

Трансплантат переносится на рану и фиксируется по краям хирургическими швами или скобами. Поверх него накладывается специальная моделирующая давящая губчатая повязка (пелот), фиксируемая швами к краям раны. При обширных делювиальных ранах часто применяется вакуумная терапия ран (NPWT).

Послеоперационный период

После операции у пациента имеется две раны: воспринимающее ложе с трансплантатом и донорская зона. Умеренная болезненность возникает через 1–2 часа по мере окончания действия местной анестезии.

Кожные трансплантаты чрезвычайно уязвимы в первые дни; уход за ними требует строгого соблюдения рекомендаций:

  • Не снимайте повязку самостоятельно; первая перевязка обычно проводится врачом на 5–7 сутки.
  • Ограничьте движения в оперированной зоне в течение первых 2–3 суток, чтобы не нарушить адгезию трансплантата и процесс реваскуляризации.
  • Избегайте физических нагрузок и натяжения тканей до снятия швов и в течение нескольких недель после него.
  • При появлении кровотечения умеренно прижмите повязку через сложенную стерильную марлю или полотенце на 20 минут, не снимая базовую повязку. Если кровотечение продолжается, немедленно обратитесь к врачу.
  • Категорически запрещается тереть или смещать область пересадки.
  • Содержите повязки сухими и чистыми до разрешения врача принимать водные процедуры.
  • Контрольный осмотр донорской зоны после забора расщепленного лоскута обычно проводится через 10–14 дней.
  • При нарастании отека, гиперемии или интенсивной боли немедленно обратитесь к врачу (признаки инфекции).

Донорская зона расщепленного трансплантата эпителизируется примерно за 10–14 дней, тогда как рана после забора полнослойного трансплантата, ушитая наглухо, первично заживает за 5–7 дней. Формирование сосудистых анастомозов и приживление трансплантата занимает 5–7 дней, однако окончательное ремоделирование и созревание рубцовой ткани продолжается от 1 до 2 лет.

Осложнения кожной пластики

Общие хирургические риски

  • Боль — при заборе РКТ боли в донорской зоне выражены сильнее из-за обнажения нервных окончаний дермы. Симптомы купируются стандартными ненаркотическими анальгетиками по мере эпителизации.
  • Инфекционные осложнения — инфицирование как зоны трансплантации (приводящее к лизису лоскута), так и донорского участка.
  • Кровотечение и гематома — повышенный риск отмечается на фоне приема антикоагулянтов. Скопление крови (гематома) или серозной жидкости под трансплантатом препятствует диффузии питательных веществ и неоваскуляризации, вызывая некроз трансплантата.
  • Рубцовые деформации — неизбежны при любых хирургических разрезах:
    • Избыточный рост грануляционной ткани (гипергрануляции) требует локальной коррекции (прижигание нитратом серебра, топические глюкокортикостероиды).
    • Вторичная контракция (сморщивание) трансплантата, характерная для РКТ. При пересадке в области суставов или естественных складок это может приводить к рубцовым контрактурогенным деформациям, требующим повторной хирургической коррекции.

Специфические риски дермопластики

  • Отторжение (лизис) трансплантата — может быть тотальным или парциальным (краевым/очаговым).
  • Замедленное заживление — на фоне инфекции, сдвига трансплантата или исходной сосудистой недостаточности раневого ложа (при облитерирующих заболеваниях периферических артерий, декомпенсированном сахарном диабете).
  • Осложнения в донорской зоне — риски инфицирования, патологического рубцевания и хронизации раны.
  • Неудовлетворительный эстетический результат — несоответствие трансплантата окружающим тканям по цвету, текстуре, уровню (эффект «заплатки») или росту волос.

Причины неприживления трансплантата

Трансплантат может погибнуть в течение первых 1–2 недель после операции. Ведущими причинами являются скопление гематомы или серомы под лоскутом, механическое смещение (сдвиг) из-за недостаточной иммобилизации и раневая инфекция.

При гибели трансплантата может потребоваться повторная некрэктомия и повторная дермопластика, либо рана ведется консервативно под повязками до самостоятельного заживления вторичным натяжением. В первые дни после снятия фиксирующей повязки трансплантат может выглядеть цианотичным, гиперемированным или покрытым тонкими геморрагическими корочками — это нормальные этапы приживления, не указывающие на его некроз.

В ряде клинических ситуаций хирурги сознательно отказываются от первичной кожной пластики в пользу длительного заживления под атравматичными повязками. Противопоказаниями к дермопластике служат аваскулярное ложе, зоны после предшествующей лучевой терапии, выраженная рубцовая ткань, а также анатомические зоны с чрезмерной подвижностью, где практически невозможно предотвратить сдвиг трансплантата.

Рубцы и эстетический исход

Любое хирургическое вмешательство с рассечением кожи неизбежно приводит к формированию рубцов. Окончательный результат зависит от типа трансплантата, анатомической локализации, исходного размера дефекта и индивидуальных особенностей репарации пациента. Поскольку свободный трансплантат не имеет собственного кровоснабжения и часто отличается по толщине от интактной окружающей кожи, зона пластики может выглядеть более бледной, гладкой, лишенной придатков кожи (потовых и сальных желез) и несколько западающей по сравнению с соседними тканями.

После операции всегда остается два рубца: в зоне трансплантации и на месте забора донорской кожи. Донорская рана после ПКТ ушивается линейно. Рана после РКТ представляет собой ссадину и эпителизируется самостоятельно под повязками.

У пациентов с генетической предрасположенностью существует риск патологического рубцевания с развитием гипертрофических или келоидных рубцов.