Келоидные и гипертрофические рубцы

Что такое келоиды и гипертрофические рубцы?

Келоидный рубец (келоид) — это плотное, гладкое, выступающее над поверхностью кожи патологическое разрастание, формирующееся вследствие избыточного рубцевания. Келоиды развиваются после травмы кожи; значительно реже они возникают спонтанно без предшествующего видимого повреждения. Они могут поражать любую анатомическую область и распространяются за пределы исходных границ раны, хотя наиболее предрасположенными зонами являются верхняя часть груди, плечи, ушные раковины и шея.

В отличие от келоидных, гипертрофические рубцы всегда ограничены областью повреждения кожи. Они чаще развиваются в условиях выраженного механического натяжения краев заживающей раны, приводя к формированию более толстого рубца, чем в норме. Гипертрофические рубцы со временем нередко подвергаются спонтанному регрессу и инволюции, тогда как келоиды имеют тенденцию к персистенции и прогрессированию.

Гипертрофический рубец в верхней части спины — утолщение не выходит за границы повреждения

Крупный келоид в области дельтовидной мышцы после вакцинации против натуральной оспы

Крупный келоид мочки уха в форме гантели

Келоидные рубцы постакне

Формирование келоидных рубцов после кожной пластики

Келоиды в верхней части спины

Посмотреть дополнительные изображения

Кто находится в группе риска?

Гипертрофические рубцы встречаются часто у представителей всех рас и возрастных групп. Келоидные рубцы развиваются реже, но имеют четкую предрасположенность у лиц с III–VI фототипами кожи по Фитцпатрику.

Среди представителей негроидной расы частота келоидов по самоотчетам достигает 16%; у лиц китайского происхождения они формируются чаще, чем у выходцев из Индии или Малайзии. Лица со светлой кожей и альбиносы наименее подвержены данному процессу. Отмечена генетическая ассоциация с определенными гаплотипами HLA и II (A) группой крови.

Множественные спонтанно возникающие келоиды в редких случаях ассоциированы с рядом синдромов и состояний, включая:

Синдром Рубинштейна–Тейби
Синдром Дубовица
Синдром Нунан
Синдром Геминна
Миопатию Бетлема
Конъюнктивально-корнеальную дистрофию
X-сцепленный рецессивный полифиброматоз
Новый X-сцепленный синдром с мутацией филамина А.

Каковы причины формирования рубцов?

Точный патогенез келоидов и гипертрофических рубцов остается не до конца изученным. Келоиды могут развиваться даже после минимальных повреждений: механической травмы, ожогов, укусов насекомых, хирургических вмешательств, криотерапии, нанесения наружных средств (например, имиквимода), акне, инфекций (например, опоясывающего герпеса) и иммунизации. Они значительно чаще формируются в ранах, заживающих вторичным натяжением. С момента травмы до манифестации келоида могут пройти месяцы и даже годы.

Считается, что в основе патогенеза лежит дисрегуляция физиологического процесса заживления, ведущая к гиперпродукции коллагена, эластина, протеогликанов и белков экстрацеллюлярного матрикса. Наблюдается пролиферация фибробластов и увеличение пула тучных клеток. При келоидных рубцах изменен баланс факторов роста и цитокинов с повышением концентрации TNF-альфа, интерферона-бета и интерлейкина-6.

Клинические проявления

Характерные черты келоидов:

Багрово-красный или синюшный оттенок;
Плотная консистенция, гладкая поверхность, возвышение над окружающей кожей;
Болезненность, парестезии и зуд;
Манифестация спустя месяцы или годы после повреждения;
Инвазивный рост за пределы границ первичной раны.

Характерные черты гипертрофических рубцов:

Розовый или красный цвет;
Умеренно приподнятые или уплощенные;
Могут вызывать зуд и дискомфорт;
Формируются обычно в течение первых недель после травмы;
Строго ограничены площадью первичного повреждения ткани.

Излюбленная локализация обусловлена высоким анатомическим натяжением кожи:

Область плечевых суставов и дельтовидных мышц;
Грудина и передняя поверхность грудной клетки;
Мочки ушей (типично для келоидов);
Плечи;
Щеки.

Посмотреть клинические снимки

Особенности проявлений при различных фототипах кожи

Келоиды значительно чаще встречаются у пациентов с темными типами кожи; при этом очаги обычно менее эритематозны и имеют выраженную гиперпигментацию.

Осложнения

Косметический дефект и обезображивание;
Психологический дискомфорт и социальная дезадаптация;
Массивные ригидные рубцы могут приводить к контрактурам, ограничивать подвижность суставов и нарушать рост конечностей у детей;
Нагноение;
Оссификация стромы внутри застарелых келоидов.

Диагностика

Диагноз келоидных и гипертрофических рубцов устанавливается клинически на основании анамнеза и типичной морфологической картины. При диагностических сомнениях показана биопсия кожи.

Дифференциация келоида и гипертрофического рубца крайне важна при планировании агрессивного инвазивного лечения. Ключевые критерии различия: сроки появления после травмы, степень возвышения, выход за пределы раны и склонность к самопроизвольной инволюции.

Гистологическая картина гипертрофического рубца:

Увеличение числа активных фибробластов;
Высокая плотность компактно расположенных коллагеновых волокон в дерме.

Гистологическая картина келоида:

Завихрения и узлы из аномально толстых, гомогенных, гиалинизированных пучков коллагена («келоидный коллаген»), хаотично рассеянных по дерме;
Следует учитывать, что патогномоничный «келоидный коллаген» может отсутствовать почти в половине случаев верифицированных келоидов.

Дифференциальный диагноз

Клиническую картину келоидов могут имитировать:

Лечение келоидных и гипертрофических рубцов

Гипертрофические рубцы способны регрессировать самостоятельно и существенно лучше отвечают на консервативную терапию. Келоиды, напротив, сохраняются неопределенно долго, не склонны к спонтанному рассасыванию и часто резистентны к воздействию.

Цели терапии — уменьшение косметического дефекта, устранение контрактур и нарушений подвижности, а также купирование зуда и болевого синдрома.

Клинической эффективностью обладают следующие методы:

Регулярный массаж рубца с применением эмолентов, кремов и масел;
Полиуретановые или силиконовые противорубцовые пластыри;
Силиконовые гели;
Пероральный или топический траниласт (ингибитор синтеза коллагена);
Компрессионная терапия (давящие повязки, бандажи, компрессионный трикотаж);
Хирургическое иссечение (внимание: изолированное иссечение келоида часто провоцирует рецидив с формированием рубца еще большего размера);
Внутриочаговое введение глюкокортикостероидов с интервалом в несколько недель;
Внутриочаговое введение 5-фторурацила;
Криодеструкция (криотерапия);
Близкофокусная рентгенотерапия (проводится в первые 24–48 часов после хирургического иссечения);
Импульсный лазер на красителях (PDL);
Микронидлинг (дермароллер/дермапен);
Пластыри, импрегнированные стероидами;
Субцизия (подсечение фиброзных тяжей);
Местные ретиноиды (ретиноевая кислота);
Инъекции ботулотоксина типа А.

Силиконовые и давящие повязки необходимо носить от 12 до 24 часов в сутки на протяжении не менее 8–12 недель, а нередко и гораздо дольше.

Профилактика

Поскольку рубцы образуются вследствие травматизации, меры профилактики включают:

Выполнение хирургических разрезов с минимальным натяжением тканей;
Тщательное сопоставление и эверсию краев раны при ушивании;
Минимизацию количества накладываемых швов и отказ от избыточной травматизации;
Исключение необоснованных хирургических и косметических манипуляций (включая пирсинг) у лиц с отягощенным анамнезом в зонах высокого риска.

Прогноз

Гипертрофические и келоидные рубцы доброкачественны и не малигнизируются в рак кожи. Однако у пациентов с келоидной болезнью в целом отмечен незначительно более высокий статистический риск развития опухолей кожи по сравнению с общей популяцией.