Что такое очаговая склеродермия (морфеа)?

Очаговая склеродермия, или морфеа (в американской орфографии — morphea), характеризуется очагами воспаления и последующего фиброза (утолщения и уплотнения) кожи, обусловленными избыточным накоплением коллагена. Заболевание также известно как локализованная склеродермия. Термин «склеродермия» охватывает различные типы морфеа, а также системную склеродермию (системный склероз).

Клинические подтипы очаговой склеродермии классифицируют в зависимости от локализации и распространенности поражения кожи. Любой подтип морфеа может также сопровождаться глубоким распространением процесса с вовлечением подкожно-жировой клетчатки, фасций, мышц или костной ткани.

В отличие от системного склероза, очаговая склеродермия НЕ вызывает:

  • Склеродермического утолщения и уплотнения кожи пальцев кистей и стоп (склеродактилии);
  • Выработки высокоспецифичных антинуклеарных аутоантител (таких как антицентромерные антитела или антитела к Scl-70);
  • Аномалий микрососудистого русла в области ногтевых валиков при капилляроскопии;
  • Фиброзного и/или сосудистого поражения внутренних органов.

Очаговая склеродермия (морфеа)

Очаговая склеродермия (морфеа)

Очаговая склеродермия (морфеа)

Очаговая склеродермия (морфеа)

Очаговая склеродермия (морфеа)

Очаговая склеродермия (морфеа)

Посмотреть больше снимков очаговой склеродермии.

Кто болеет очаговой склеродермией?

Очаговая склеродермия относится к редким дерматозам: расчетная заболеваемость составляет 1–3 случая на 100 000 детей. Заболевание встречается у лиц женского пола примерно в три раза чаще, чем у мужчин, и нередко манифестирует в детском возрасте. Хотя морфеа не является строго моногенным наследственным заболеванием, определенные аллели лейкоцитарного антигена человека (HLA-DRB1*04:04 и HLA-B*37) ассоциированы с повышенным риском ее развития.

Каковы причины развития очаговой склеродермии?

Точная этиология и механизмы развития морфеа остаются до конца не изученными.

  • Локальные генетические особенности играют существенную роль; в частности, кожный мозаицизм имеет фундаментальное значение при линейной склеродермии, очаги которой следуют вдоль эмбриональных эпидермальных линий Блашко.
  • До 40% пациентов с тяжелыми формами морфеа имеют индивидуальный или отягощенный семейный анамнез по другим аутоиммунным заболеваниям (например, аутоиммунный тиреоидит, витилиго) или ревматической патологии (например, ревматоидный артрит).

По неясным причинам манифестации очаговой склеродермии нередко предшествует воздействие внешних триггерных факторов, таких как:

  • Укусы насекомых или клещей (роль спирохеты Borrelia burgdorferi, возбудителя болезни Лайма, остается спорной и предметом научных дискуссий);
  • Инъекции лекарственных средств (например, блеомицина), имплантация силикона или вакцинация;
  • Хроническое механическое трение;
  • Хирургические вмешательства;
  • Лучевая терапия;
  • Проникающие ранения кожи;
  • Экстремальные физические перегрузки;
  • Повторная микротравматизация и трение в области резинок брюк, бретелей бюстгальтера и паховых складок (при изоморфной диссеминированной бляшечной склеродермии).

Посттравматическая очаговая склеродермия может манифестировать как непосредственно в зоне первичного повреждения, так и на интактных отдаленных участках кожного покрова.

Классификация и клинические формы очаговой склеродермии

При формулировании диагноза и клиническом описании морфеа учитывают три основных критерия:

  • Анатомическое распределение: локализация процесса и его тип (ограниченный, линейный, генерализованный или смешанный);
  • Морфология очагов: воспалительная, склеротическая, дисхромическая или атрофическая стадия;
  • Глубина вовлечения тканей: поражение эпидермиса, дермы, гиподермы, фасций, мышц или костей.

Анатомическое распределение

Выделяют ограниченную, линейную, генерализованную и смешанную формы очаговой склеродермии.

Ограниченная бляшечная склеродермия

  • Наиболее частая форма у взрослых пациентов;
  • Характеризуется овальными или округлыми бляшками диаметром от 1 до 20 см;
  • Очаги локализуются не более чем в двух анатомических зонах.

К редким вариантам ограниченной бляшечной склеродермии относятся каплевидная склеродермия (guttate morphoea) и идиопатическая атрофодермия Пазини — Пьерини.

Очаговая склеродермия (морфеа)

Очаговая склеродермия (морфеа)

Очаговая склеродермия (морфеа)

Посмотреть больше снимков очаговой склеродермии...

Линейная склеродермия

  • Наиболее распространенный подтип у детей;
  • Очаги локализуются на конечностях, туловище или в лобно-лицевой области (краниофациальная форма);
  • Элементы распределяются по линиям и завиткам эмбрионального развития — линиям Блашко;
  • Как правило, процесс носит односторонний характер, однако при тяжелом течении встречается двустороннее диффузное поражение.

Линейная атрофодермия Мулена представляет собой редкий вариант линейной морфеа с атрофическими и гиперпигментированными очагами, клинически напоминающими атрофодермию Пазини — Пьерини. Однако при ней очаги строго следуют линиям Блашко, локализуются поверхностно без индурации и без предшествующей клинической фазы воспаления; манифестация обычно приходится на детский возраст.

Краниофациальную линейную склеродермию традиционно подразделяют на:

  • Склеродермию по типу «удара саблей» (en coup de sabre) — линейную атрофическую полосу со склерозом или без него, классически расположенную на лбу или волосистой части головы;
  • Синдром Парри — Ромберга / прогрессирующую гемиатрофию лица — атрофию жировой клетчатки, мышечных волокон и костей лица с дисхромией или склеротическими изменениями половины лица.

Эти краниофациальные варианты могут сочетаться друг с другом и различаются преимущественно выраженностью морфологических проявлений и глубиной поражения подлежащих структур.

Линейная склеродермия

Очаговая склеродермия (морфеа)

Посмотреть больше снимков очаговой склеродермии...

Генерализованная склеродермия (морфеа)

О генерализованной морфеа говорят при поражении трех и более анатомических областей тела. Описаны два основных клинических паттерна:

  • Диссеминированная бляшечная склеродермия: множественные рассеянные бляшки, разделенные участками здоровой кожи. Выделяют изоморфную форму (бляшки возникают в зонах давления и трения: под поясом, линиями нижнего белья, в паховых складках) и неизоморфную (диссеминированные бляшки любой локализации).
  • Пансклеротическая склеродермия: циркулярное сливное склерозирование практически всей поверхности тела, отличающееся быстрым прогрессированием. Наблюдается как в педиатрической практике (инвалидизирующая пансклеротическая склеродермия детей), так и у взрослых (в этом случае клиническая картина может перекрываться с картиной эозинофильного фасциита).
  • При генерализованной морфеа дистальные отделы пальцев кистей/стоп и периареолярная область груди остаются интактными.

Пансклеротическая морфеа туловища

Очаговая склеродермия (морфеа)

Посмотреть больше снимков очаговой склеродермии...

Смешанная форма очаговой склеродермии:

  • Диагностируется при одновременном наличии очагов, характерных для двух и более анатомических типов заболевания.
  • Наиболее частым клиническим сочетанием является линейная форма на одной из конечностей в комбинации с ограниченной бляшечной склеродермией на туловище.

Ограниченная бляшечная форма считается прогностически легким вариантом, тогда как линейная и генерализованная формы относятся к тяжелым проявлениям. Оценка глубины тканевого поражения имеет определяющее значение: субдермальное распространение процесса указывает на высокую тяжесть заболевания.

Морфология и стадии патологического процесса

Клинические проявления очагов склеродермии динамически изменяются в зависимости от стадии процесса:

  • Воспалительная стадия: появление отечных эритематозных пятен розового, багрового или синюшного оттенка (напоминающих гематому).
  • Стадия склероза: кожа в очаге становится плотной, утолщенной, спаянной с подлежащими тканями, блестящей, цвета слоновой кости (фарфорово-белой), нередко с венчиком периферического лилового/фиолетового воспаления («сиреневое кольцо»).
  • Стадия дисхромии и атрофии: формируется спустя различное время (обычно через несколько месяцев или лет). Гиперпигментация наблюдается чаще, чем депигментация (гипопигментация). Поверхностная (дермальная) атрофия проявляется истончением и пергаментным блеском кожи, сквозь которую просвечивают сосуды. Глубокая атрофия (с поражением клетчатки, мышц или костей) манифестирует западением тканей, бороздами или уменьшением окружности пораженной конечности.

Хотя в классическом представлении бляшка проходит последовательно каждую из этих стадий, воспалительный этап может протекать субклинически.

Поражение глубоких тканей при морфеа

Любой подтип очаговой склеродермии способен поражать соединительнотканные структуры глубже дермы: подкожную клетчатку, фасции, поперечнополосатую мускулатуру, надкостницу, кости, суставы и, в редких случаях, ткань головного мозга (при краниофациальной линейной форме). Глубокое поражение тканей — маркер тяжелого течения.

При вовлечении подлежащей фасции (соединительнотканного футляра под гиподермой):

  • Кожа становится неровной, складчатой, приобретая вид «булыжной мостовой» или «апельсиновой корки» (peau d'orange);
  • Определяется линейное западение кожи вдоль проекции поверхностных кровеносных сосудов (симптом желобка, «groove sign»).

Вовлечение костей и суставов приводит к остеолизу, выраженному болевому синдрому и стойкому ограничению подвижности суставов (суставным контрактурам).

Эозинофильный фасциит (болезнь Шульмана) рассматривается как вариант глубокой пансклеротической склеродермии. Циркулярное воспаление и последующий склероз фасции часто сочетаются с вышележащим склерозом дермы или бляшками склеродермии других анатомических типов, в связи с чем его статус как полностью изолированной нозологии до сих пор дискутируется.

Клинические симптомы при очаговой склеродермии

Заболевание может длительное время протекать бессимптомно, однако нередко возникают жалобы со стороны кожи, глубоких тканей или внекожные системные проявления.

Симптомы, обусловленные поражением кожи

  • Интенсивный зуд и/или болезненность в зоне активного эритематозного края свежих очагов.
  • Необратимая гибель придатков кожи (волосяных фолликулов, сальных и потовых желез) в результате склероза. Это особенно критично при линейной форме на волосистой части головы, что приводит к формированию стойкой рубцовой алопеции.
  • Компрессия поверхностных чувствительных нервных стволов плотными фиброзными тяжами, сопровождающаяся невралгией, парестезиями (онемение, покалывание) и иногда умеренной мышечной слабостью.

Симптомы со стороны глубоких тканей

  • Формирование очагов над крупными и мелкими суставами ведет к артралгиям и развитию фиброзных контрактур.
  • Пансклеротическое циркулярное поражение грудной клетки ограничивает экскурсию легких и вызывает одышку по рестриктивному типу.
  • Вовлечение зубочелюстной системы при краниофациальной форме нарушает прикус и рост зубов. Поражение височно-нижнечелюстного сустава приводит к тризму, щелканью и боли при жевании.
  • Поражение костей свода черепа и подлежащих оболочек головного мозга может вызывать упорные головные боли, а в тяжелых случаях — очаговую неврологическую симптоматику, включая парезы черепных нервов и судорожные припадки.

Системные симптомы

Примерно у 30% пациентов с тяжелыми линейными или генерализованными формами наблюдаются внекожные неспецифические маркеры системного воспаления:

  • Астения, патологическая утомляемость, общая слабость;
  • Артралгии неясного генеза и синовиты (артриты);
  • Миалгии;
  • Гастроэзофагеальный рефлюкс, изжога;
  • Вторичный синдром Рейно (пароксизмальный спазм пальцевых сосудов с трехфазным изменением цвета кожи: побледнение, цианоз, гиперемия);
  • Офтальмологические осложнения: синдром «сухого глаза», фотофобия, снижение остроты зрения (эписклерит, передний увеит, кератит), которые могут развиваться независимо от близости кожного очага к глазнице.

Наличие внекожных признаков подчеркивает системную иммуновоспалительную природу морфеа. Тем не менее, тяжелые фиброзные поражения легочной паренхимы, миокарда и почек, типичные для системной склеродермии, при очаговой склеродермии не формируются.

Как диагностируется очаговая склеродермия?

Диагноз морфеа в большинстве случаев устанавливается клинически на основании характерного осмотра. Биопсия кожи, лабораторные тесты и инструментальная визуализация проводятся в сомнительных случаях или для точного определения глубины вовлечения анатомических структур.

Биопсия кожи

Диагностическая биопсия кожи (панч-биопсия достаточной глубины или инцизионная биопсия с захватом гиподермы и фасции) позволяет верифицировать микроскопические изменения. Классические гистопатологические признаки морфеа:

  • Феномен «вырубки для печенья» («cookie-cutter sign») — прямоугольный срез за счет плотных прямых пучков коллагена;
  • Атрофия эпидермиса со сглаживанием эпидермальных отростков;
  • Резко утолщенные, гомогенизированные, гиалинизированные коллагеновые волокна дермы с редукцией волосяных фолликулов и потовых желез;
  • Атрофия адипоцитов гиподермы с их замещением коллагеном («ловушка жировых долек»);
  • Периваскулярный и интерстициальный воспалительный инфильтрат (лимфоциты, гистиоциты, вариабельное количество плазматических клеток).

Лабораторные исследования крови

  • Эозинофилия периферической крови (нередко сопровождает активную фазу);
  • Острофазовые показатели (повышение СОЭ и С-реактивного белка);
  • Антинуклеарный фактор (АНФ) может быть умеренно повышен, однако склеродермо-специфичные антитела (анти-Scl-70, антицентромерные) остаются отрицательными;
  • Тиреоидная панель (ТТГ, св. Т4, анти-ТПО для исключения сопутствующего аутоиммунного тиреоидита);
  • Ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ССР) при суставном синдроме.

Лучевая диагностика

Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана для оценки глубины распространения процесса (вовлечение фасций, мышц, костей и головного мозга) при генерализованной, глубокой морфеа, а также при линейных поражениях, пересекающих проекции суставов, или краниофациальной локализации.

Методы лечения очаговой склеродермии

Радикального метода излечения морфеа не существует. Терапия преследует цель купировать активный воспалительный процесс, предотвратить дальнейшее распространение склероза и минимизировать риск инвалидизации.

Топическая терапия

Местное лечение показано при поверхностных ограниченных формах в активную воспалительную фазу, а также для облегчения зуда:

Фототерапия

Методы ультрафиолетовой терапии способствуют ремоделированию склерозированного матрикса за счет активации коллагеназы (ММП-1) и оказывают иммуномодулирующее действие.

Применяют различные спектры УФ-излучения:

Системная терапия

Системное лечение направлено на предотвращение прогрессирования и перевод заболевания в стойкую ремиссию. Курс базовой системной иммуносупрессии обычно продолжается от 2 до 4 лет ввиду высокого риска рецидива после преждевременной отмены.

  • Метотрексат — базисный препарат первой линии;
  • Микофенолата мофетил — альтернатива или препарат выбора при неэффективности/непереносимости метотрексата;
  • Системные глюкокортикостероиды (пульс-терапия метилпреднизолоном внутривенно и/или пероральный прием) применяются для быстрого купирования острой воспалительной фазы («bridge»-терапия) в комбинации с цитостатиками.

Тактика подбирается строго индивидуально с учетом формы, распространенности и глубины процесса:

Поверхностная ограниченная морфеа — легкое течение

  1. Топические средства (ГКС, такролимус, кальципотриол);
  2. Фототерапия (УФА-1, ПУВА, узкополосный УФБ).

Поверхностная генерализованная или линейная морфеа у взрослых — среднетяжелое течение

  1. Комбинация топической терапии и фототерапии;
  2. Системная иммуносупрессивная терапия при отсутствии достаточного ответа.

Глубокие формы и линейная морфеа у детей — тяжелое течение

  1. Метотрексат ± системные кортикостероиды (в/в пульс-терапия и/или поддерживающий пероральный прием);
  2. Микофенолата мофетил ± кортикостероиды;
  3. Комбинированные и эскалационные схемы:
  • Комбинация базисных иммуносупрессантов первой и второй линий;
  • Добавление гидроксихлорохина;
  • Присоединение курса УФ-терапии (УФА-1 или ПУВА).

Препараты резерва и экспериментальные методы:

Лечебную физкультуру (ЛФК) и физиотерапию для предупреждения суставных контрактур в активную фазу следует проводить крайне бережно, поскольку механическая микротравматизация может индуцировать прогрессирование склероза (изоморфная реакция).

В резидуальной атрофической фазе вне признаков активности возможно выполнение реконструктивных пластических вмешательств, включая аутологичный липофилинг для коррекции контурных деформаций тканей лица и тела.

Мониторинг ответа на лечение

Оценка динамики заболевания и эффективности терапии базируется на стандартизированных фотоснимках, валидированных индексах, таких как LoSCAT (Localized Scleroderma Cutaneous Assessment Tool), и инструментальных методах (например, инфракрасная термография).

Шкала клинической оценки локализованной склеродермии (LoSCAT)

LoSCAT позволяет дифференцированно оценить активность процесса и степень необратимого повреждения в динамике по 16 анатомическим зонам. Шкала объединяет два субдомена:

  • Модифицированный индекс тяжести очаговой склеродермии (mLoSSI) — отражает воспалительную активность процесса;
  • Индекс повреждения при локализованной склеродермии (LoSDI) — отражает степень сформированного фиброзно-атрофического ущерба.

Оценка по шкале активности mLoSSI:

  1. Эритема: 0 — отсутствует; 1 — слабовыраженная/розовая; 2 — явная гиперемия; 3 — темно-красная или лилово-фиолетовая эритема.
  2. Утолщение/уплотнение кожи: 0 — нормальная толщина, подвижная; 1 — легкое утолщение, подвижная; 2 — умеренное утолщение, подвижность ограничена; 3 — выраженное утолщение, кожа неподвижна (спаяна).
  3. Новые очаги или рост имеющихся: появление свежего очага или увеличение границ существующего за предшествующий месяц (при наличии присваивается 3 балла).

Оценка по шкале повреждения LoSDI:

  1. Дермальная атрофия: 0 — норма; 1 — легкая («пергаментный» блеск кожи); 2 — умеренная (четко просвечивают сосуды); 3 — тяжелая (выраженный феномен «обрыва скалы», симптом ступеньки).
  2. Подкожная атрофия: 0 — нормальная толщина гиподермы; 1 — уплощение рельефа; 2 — явное углубление/впадина; 3 — критическая потеря жировой клетчатки (дефицит более 2/3 объема).
  3. Дисхромия: учитывается преобладающий тип (гипер- или гипопигментация): 0 — нормальная окраска; 1 — легкая; 2 — умеренная; 3 — резко выраженная дисхромия.

Течение и прогноз

Очаговая склеродермия характеризуется затяжным, хроническим волнообразным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии или вялотекущей активностью. При поверхностных ограниченных формах самопроизвольный переход в неактивную стадию наступает в среднем через 3–5 лет.

Рецидивы возможны даже после длительной клинико-лабораторной ремиссии, что в наибольшей степени характерно для ювенильных линейных форм.

Для минимизации вероятности рецидива тяжелых вариантов склеродермии курсы базисной цитостатической терапии могут продолжаться от 4 до 5 лет и более под строгим профильным наблюдением дерматовенеролога и ревматолога.