Что такое болезнь Лайма?

Болезнь Лайма — инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Borrelia, относящимися к спирохетам. Болезнь Лайма способна поражать различные органы и системы, наиболее часто вовлекая кожу, центральную и периферическую нервную систему, суставы, сердце, а в редких случаях — орган зрения и печень.

Инфекция широко распространена в определенных регионах США (особенно в Новой Англии и штате Массачусетс) и Европы, однако регистрируется во многих странах умеренного пояса Северного полушария. В Новой Зеландии и Австралии подтвержденные случаи наблюдаются исключительно у лиц, недавно прибывших из эндемичных регионов.

Заболевание также известно как клещевой боррелиоз или Лайм-боррелиоз.

Хроническая мигрирующая эритема

Иксодовый клещ

Хроническая мигрирующая эритема

Хроническая мигрирующая эритема

Посмотреть дополнительные снимки мигрирующей эритемы.

Разновидности и генотипы возбудителей болезни Лайма

Географическая вариабельность видов боррелий обусловливает различия в клинической картине болезни Лайма в Северной Америке и Евразии.

В Северной Америке инфекция вызывается преимущественно геновидом B. burgdorferi sensu stricto и чаще всего протекает в форме:

  • Мигрирующей эритемы (ранее описанной как erythema chronicum migrans);
  • Лайм-артрита.

В Европе и Азии заболевание ассоциировано с геновидами B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii и B. garinii, проявляясь следующими формами:

Пути инфицирования

Человек и животные заражаются спирохетами при укусе инфицированных иксодовых (твердых) клещей. Боррелии персистируют в средней кишке переносчика. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют неполовозрелые нимфы клещей из-за их крайне мелкого размера и незаметности присасывания. Клещи питаются кровью инфицированных диких животных, а затем передают патоген человеку.

Клещи обитают в высокой траве, кустарниках, смешанных и лиственных лесах. Основными природными резервуарами боррелий служат мелкие млекопитающие (грызуны) и птицы в Европе, а также белохвостые олени в Северной Америке.

  • В Северной Америке основными переносчиками выступают Ixodes scapularis, I. pacificus и еще 4 вида клещей;
  • В Европе и Азии переносчиками являются I. ricinus, I. persulcatus (таежный клещ) и I. hexagonus.

Кто входит в группу риска?

Болезнь Лайма поражает как детей, так и взрослых. Заболевание наиболее часто выявляется у работников лесного и лесопаркового хозяйств, туристов, охотников, дачников и любителей активного отдыха в эндемичных лесных зонах.

Патогенез после укуса клеща

Клещ может прикрепиться к любому участку тела. Момент укуса безболезнен благодаря анальгезирующим веществам в слюне членистоногого. Нимфы клеща (размером около 1–2 мм) часто остаются незамеченными. Передача боррелий из кишечника клеща в дерму человека обычно происходит лишь в том случае, если клещ питается на теле не менее 36–48 часов.

После попадания боррелий возможны три сценария развития событий:

  • Иммунные механизмы хозяина полностью уничтожают и элиминируют бактерии;
  • Возбудитель размножается локально в месте внедрения, вызывая первичную кожную инфекцию (локализованная стадия);
  • Боррелии гематогенным и лимфогенным путем диссеминируют в другие органы и ткани, запуская полиорганное системное иммуновоспалительное поражение.

Клинические признаки и стадии болезни Лайма

В клиническом течении клещевого боррелиоза принято выделять три последовательные стадии:

Стадия

Клинические проявления

Ранняя локализованная стадия (3–33 дня после присасывания клеща)
  • Одиночная мигрирующая эритема;
  • Гриппоподобный синдром: субфебрилитет, озноб, недомогание, утомляемость, миалгии и артралгии;
  • Боррелиальная лимфоцитома — синюшно-красный плотный узелок или бляшка на мочке уха, в области ареолы соска или мошонки (чаще встречается у детей).

Ранняя диссеминированная стадия (от нескольких дней до нескольких недель после укуса)
  • Множественные вторичные очаги мигрирующей эритемы (меньших размеров, чем первичный элемент);
  • Ранний нейроборрелиоз;
  • Парез лицевого нерва (паралич Белла), нередко двусторонний (характерен для детей);
  • Серозный менингит (лихорадка, интенсивная цефалгия, менингеальные знаки, ригидность затылочных мышц);
  • Лимфоцитарный менингорадикулоневрит (синдром Баннварта) — выраженные корешковые боли и парестезии;
  • Поражение других черепных нервов, легкий энцефалит, периферическая полинейропатия;
  • Лайм-артрит — олигоартрит крупных суставов с выраженным отеком и выпотом (наиболее часто вовлекается коленный сустав);
  • Лайм-кардит (нарушения ритма сердца, атриовентрикулярные блокады различной степени);
  • Редко: увеит, реактивный гепатит.

Поздняя стадия (хроническая инфекция, спустя месяцы или годы)
  • Хронический атрофический акродерматит (характерен для европейских штаммов);
  • Хронический деструктивный Лайм-артрит (стойкий болевой синдром и рецидивирующий синовит одного или нескольких крупных суставов, чаще коленного; преобладает в Северной Америке);
  • Хронические неврологические нарушения (энцефаломиелит, церебральный васкулит, когнитивные расстройства, дезориентация, нарушения кратковременной памяти, радикулопатии, сенсорная полинейропатия).

Мигрирующая эритема

Мигрирующая эритема — патогномоничный кожный маркер болезни Лайма, регистрируемый у 70–80% пациентов. Высыпания обычно возникают через 7–14 дней (диапазон от 3 до 33 дней) после укуса зараженного клеща. Очаг начинается в месте присасывания с эритематозного пятна или папулы, которая постепенно центробежно распространяется. Диаметр очага может достигать десятков сантиметров. Характерно кольцевидное строение по типу «бычьего глаза» (мишени): яркое центральное пятно в месте укуса окружено зоной побледнения, по периферии которой располагается приподнятый красный венчик. Эритема также может иметь вид гомогенного сплошного пятна розово-красного или застойного багрово-синюшного цвета, иногда с центральным уплотнением или везикуляцией.

Субъективные ощущения при мигрирующей эритеме обычно выражены слабо: может отмечаться легкий зуд, локальное повышение температуры или легкая болезненность при пальпации. Могут наблюдаться регионарный лимфаденит и общие астеновегетативные явления (головная боль, субфебрилитет, артралгии).

Без лечения эритема спонтанно регрессирует в течение 3–4 недель, однако элиминации возбудителя не происходит, что ведет к гематогенной диссеминации и переходу заболевания в системную стадию.

Диагностика болезни Лайма

Ранняя диагностика имеет ключевое значение. При наличии типичной кольцевидной мигрирующей эритемы и анамнестических данных о посещении лесной зоны диагноз устанавливается клинически. В остром периоде лабораторное серологическое подтверждение не обязательно, так как иммунный ответ может еще не сформироваться (серонегативное окно).

При поздней диагностике или атипичном течении для верификации диагноза используется двухэтапный серологический алгоритм, интерпретируемый врачом-специалистом:

  • Определение антител классов IgM и IgG к B. burgdorferi методом ИФА (ELISA) или нРИФ;
  • При сомнительном или положительном результате ИФА — обязательное подтверждение методом иммуноблоттинга (Western blot);
  • Биопсия кожи для гистопатологического исследования: информативна при боррелиальной лимфоцитоме и хроническом атрофическом акродерматите (при мигрирующей эритеме гистологическая картина неспецифична);
  • ПЦР-диагностика (выявление ДНК боррелий в биоптате кожи, синовиальной или цереброспинальной жидкости); культуральный метод применяется редко.

Титры антител класса IgG к боррелиям могут оставаться положительными («серологический рубец») на протяжении многих месяцев и лет после успешной терапии.

Клещи могут служить переносчиками сопутствующих трансмиссивных инфекций, таких как клещевой энцефалит, гранулоцитарный анаплазмоз и бабезиоз. О коинфекции следует помнить при тяжелом, нетипичном течении, фебрильной лихорадке, наличии лейкопении, тромбоцитопении или гипертрансаминаземии.

Лечение болезни Лайма

На ранней локализованной стадии клещевой боррелиоз эффективно купируется адекватными курсами пероральных антибиотиков. Полноценная эрадикация патогена достигается при раннем старте терапии; задержка лечения повышает риск хронизации процесса.

Препаратами первой линии для лечения ранних форм (мигрирующей эритемы) являются доксициклин, амоксициллин и цефуроксим аксетил. В качестве препаратов резерва (при непереносимости бета-лактамов и тетрациклинов) используют макролиды — азитромицин, кларитромицин. При поражении ЦНС (нейроборрелиоз), тяжелых формах артрита и кардита показана парентеральная антибиотикотерапия (цефтриаксон внутривенно или бензилпенициллин натриевая соль). Длительность курса варьирует от 14 до 28 дней в зависимости от клинической формы.

У части пациентов после завершения курса этиотропной терапии сохраняются неспецифические жалобы (утомляемость, когнитивные расстройства, мышечно-суставные боли). Это состояние классифицируется как постборрелиозный синдром (синдром после перенесенного Лайм-боррелиоза), имеющий иммуноопосредованный генез. Повторные или неоправданно длительные курсы антибиотикотерапии в этих случаях не доказали своей эффективности.

Профилактика

  • Избегайте посещения лесных и парковых массивов с высокой травой в период пиковой активности клещей (весна — лето).
  • При выходах на природу выбирайте светлую однотонную одежду (на ней проще заметить клеща) с длинными рукавами, заправляйте брюки в носки или высокую обувь.
  • Используйте акарицидные и репеллентные средства (с перметрином для одежды и ДЭТА для открытых участков кожи).
  • После возвращения тщательно осматривайте кожные покровы, уделяя внимание подмышечным впадинам, паховой области, волосистой части головы и складкам кожи.
  • Проведите повторный осмотр тела на следующий день.
  • При обнаружении клеща удалите его как можно раньше, так как риск передачи инфекции прямо пропорционален длительности присасывания. Для удаления используйте специализированный экстрактор или пинцет, захватывая клеща у основания хоботка и вытягивая перпендикулярно коже плавным движением без выкручивания и сдавливания брюшка. Продезинфицируйте ранку антисептиком, вымойте руки.
  • Наблюдайте за местом укуса и общим самочувствием в течение 30 дней. При возникновении расширяющегося покраснения диаметром более 5 см, лихорадки или гриппоподобных симптомов незамедлительно обратитесь к врачу.

Специфическая вакцинопрофилактика болезни Лайма в настоящее время отсутствует.

Литература

  • Steere AC, Strle F, Wormser GP, et al. Lyme borreliosis [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2017 Aug 03;3:17062]. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16090. Journal doi:10.1038/nrdp.2016.90
  • Textbook of Dermatology. Ed Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJB, Champion RH, Burton JL. Fourth edition. Blackwell Scientific Publications.
  • Gary P. Wormser, Raymond J. Dattwyler, Eugene D. Shapiro, John J. Halperin, Allen C. Steere, Mark S. Klempner, Peter J. Krause, Johan S. Bakken, Franc Strle, Gerold Stanek, Linda Bockenstedt, Durland Fish, J. Stephen Dumler, Robert B. Nadelman; The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2006; 43 (9): 1089-1134. doi: 10.1086/508667. Journal

Материалы по теме на DermNet

Другие клещевые инфекции