Что такое туляремия?

Туляремия — это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Francisella tularensis, которая передается через укусы клещей и при контакте с другими животными. Различные виды иксодовых клещей ответственны за 9–57% случаев передачи. К другим животным, способным передавать F. tularensis, относятся зайцы и кролики, белки, опоссумы, кошки, ондатры, а также кровососущие комары.

F. tularensis распространена преимущественно в Северном полушарии; случаи инфицирования зарегистрированы в Северной Америке, России, странах Европы, на Ближнем Востоке, в Китае и Японии. В последнее время туляремия привлекает особое внимание в связи с потенциальной угрозой ее использования в качестве биологического оружия.

Выделяют два основных штамма (подвида) F. tularensis: тип A (неарктический) и тип B (голарктический). Тип A вызывает более тяжелое течение заболевания со смертностью до 5–7% среди нелеченых пациентов. Тип B, как правило, протекает значительно легче, иногда полностью бессимптомно.

Каковы клинические проявления туляремии?

  • У взрослых: острое начало с лихорадкой, цефалгией, изменениями на коже, выраженным недомоганием и увеличением лимфатических узлов головы и шеи.
  • У детей: лихорадка, боль в горле (фарингит), гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки), выраженная общая слабость и утомляемость.

В зависимости от входных ворот инфекции и вовлеченных систем органов выделяют различные клинические формы туляремии.

Клинические формы туляремии

Клиническая форма

Характерные особенности

Язвенно-бубонная

F. tularensis проникает в кожу через царапину, ссадину, место присасывания клеща или укус насекомого. Наиболее частая форма туляремии, передающейся клещами. Характеризуется формированием болезненной кожной язвы с сопутствующим воспалением и увеличением регионарных лимфатических узлов (бубонов) или узловатым лимфангитом (подкожные узловые уплотнения по ходу лимфатических сосудов, склонные к болезненности и изъязвлению). Лимфоузлы могут размягчаться с появлением флюктуации и самопроизвольно вскрываться с выделением гноя.

Бубонная

Характеризуется развитием регионарного лимфаденита (бубонов) без формирования первичного кожного аффекта (язвы).

Глазо-бубонная

Возникает при прямом попадании возбудителя на конъюнктиву (например, при раздавливании клеща и заносе инфицированного материала руками в глаза).

К другим клиническим формам относятся тифоидная (генерализованная, с наибольшим уровнем летальности), легочная, ротоглоточная (ангинозно-бубонная) и абдоминальная (желудочно-кишечная).

Каковы кожные проявления туляремии?

При туляремии могут наблюдаться первичные элементы (характерные для язвенно-бубонной формы) и вторичные высыпания (встречающиеся при любой форме заболевания).

Первичный аффект

Формируется во входных воротах инфекции после инкубационного периода, длящегося от 2 до 5 дней. Элемент представляет собой болезненную эритематозную папулу, которая постепенно увеличивается и в течение нескольких дней подвергается некрозу с формированием язвы. Язва имеет приподнятые, плотные, подрытые или неровные края и чувствительное, болезненное дно. Может наблюдаться серозное или гнойное отделяемое; язвенный дефект часто покрывается плотным струпом (струпчатой коркой) и/или сопровождается зудом. В течение нескольких недель или месяцев язва заживает с формированием рубцовой ткани.

Первичный элемент при инфицировании штаммом типа B может иметь менее выраженное воспаление, например, протекать с образованием корки без глубокого изъязвления.

Вторичные элементы

Вторичные аллергические высыпания (так называемые туляремиды) развиваются у 8–20% пациентов с туляремией и отличаются выраженным полиморфизмом:

  • Чаще всего вторичные элементы представлены папулами или папуловезикулами. В некоторых случаях высыпания бывают пятнистыми (макулезными), макулопапулезными, везикулезными, пустулезными, угреподобными, узловатыми или бляшечными. Эти элементы возникают примерно на 11-й день от появления первых симптомов, нередко носят диссеминированный, симметричный характер и сопровождаются кожным зудом.
  • Узловатая эритема регистрируется в 1–13% случаев и обычно развивается к концу второй недели заболевания.
  • Многоформная эритема наблюдается в 0,5–2,0% случаев, преимущественно поражая туловище и конечности. Возможно ее сочетание с узловатой эритемой.
  • К менее распространенным кожным проявлениям относятся рецидивирующий лабиальный простой герпес (herpes simplex labialis), крапивница, а также лимфангит (гиперемированные полосы по ходу лимфатических сосудов) с отечностью и выраженной болезненностью лимфоузлов.

Различия между трансмиссивной туляремией (передаваемой клещами) и туляремией, связанной с контактом с другими животными

Трансмиссивная передача (клещи)

Контактная передача от других животных

Сезонность

Лето

Зима / поздняя осень

Первичный аффект

Как правило, единичный первичный элемент в месте присасывания клеща. Локализуется на участках тела, типичных для укусов клещей.

Множественные первичные элементы, чаще всего расположенные на предплечьях и кистях.

Как диагностируется туляремия?

  • Диагноз туляремии обычно подтверждается серологическими методами (определение антител к F. tularensis в сыворотке крови). Нарастание титра антител в парных сыворотках (в острую фазу и период реконвалесценции) служит достоверным подтверждением инфекции. Поскольку сероконверсия занимает от 2 до 4 недель, этиотропная терапия нередко назначается эмпирически на основании эпидемиологического анамнеза и типичной клинической картины.
  • Возбудитель F. tularensis может быть выделен из крови, биоптатов кожи или лимфоузлов, других биологических жидкостей и тканей. Для культивирования микроорганизма требуются специальные питательные среды (обогащенные цистеином). Ввиду чрезвычайно высокой контагиозности F. tularensis для персонала лаборатории манипуляции проводятся в условиях повышенного уровня биологической безопасности.
  • В биохимическом анализе крови примерно у половины пациентов выявляется транзиторное нарушение функциональных проб печени (умеренная гиперферментемия).

Каково лечение туляремии?

Основу лечения туляремии составляет системная антибактериальная терапия. Применяются аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин, тобрамицин), препараты группы тетрациклинов (доксициклин), а также хлорамфеникол. Стрептомицин традиционно считается препаратом выбора, обеспечивающим наилучший терапевтический ответ и минимальную частоту рецидивов.

При вторичных аллергических высыпаниях на коже (туляремидах) могут потребоваться топические глюкокортикостероиды.

Как предотвратить туляремию?

  • Предотвращайте укусы членистоногих: носите одежду, обработанную перметрином, и применяйте репелленты на основе ДЭТА (диэтилтолуамида).
  • Избегайте прямого контакта с больными или павшими животными; употребляйте мясо дичи только после тщательной термической обработки.
  • При вынужденном снятии шкур или разделке туш промысловых животных используйте перчатки и средства индивидуальной защиты, а после работы тщательно мойте и дезинфицируйте руки.
  • Употребляйте воду только из проверенных, защищенных источников (кипяченая или бутилированная вода).

Список литературы

  • McGinley-Smith DE, Tsao SS. Dermatoses from ticks. J Am Acad Dermatol. 2003 Sep;49(3):363–92; quiz 393-6. doi: 10.1067/s0190-9622(03)01868-1. PubMed

Связанные материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

Книги по дерматологии