Что такое узловатая эритема?

Узловатая эритема (лат. erythema nodosum) — это клинико-патологический вариант панникулита, воспалительного заболевания подкожно-жировой клетчатки. Клинически она проявляется болезненными пальпируемыми узлами ярко-красного цвета, локализующимися преимущественно на передней поверхности голеней. Реже в процесс вовлекаются бедра и предплечья [1–3].

Узловатая эритема 

Узловатая эритема 

Узловатая эритема 

Смотреть другие клинические снимки узловатой эритемы.

Кто входит в группу риска?

Узловатая эритема может развиваться у людей любой этнической принадлежности, пола и возраста, однако чаще всего диагностируется у женщин в возрасте от 25 до 40 лет [4]. Среди взрослого населения женщины заболевают в 3–6 раз чаще мужчин; до наступления пубертатного периода частота заболеваемости одинакова среди обоих полов [5].

Каковы причины возникновения узловатой эритемы?

Узловатая эритема представляет собой иммунокомплексную реакцию гиперчувствительности, причем почти у 55% пациентов конкретную причину установить не удается (идиопатическая форма) [6]. В остальных случаях триггерами выступают инфекции, лекарственные средства, системные воспалительные заболевания или злокачественные новообразования [7].

К другим вирусным и бактериальным инфекциям, ассоциированным с развитием узловатой эритемы, относятся простой герпес, вирусные гепатиты, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), а также Campylobacter и Salmonella.

Лекарственные средства (3–10%)

Системные воспалительные заболевания

Прочие состояния

Каковы клинические признаки узловатой эритемы?

Узловатая эритема характеризуется внезапным появлением болезненных при пальпации двусторонних эритематозных подкожных узлов диаметром от 3 до 20 см, подсыпающих в течение одной или нескольких недель. Высыпания обычно сопровождаются лихорадкой и артралгиями. У половины пациентов наблюдается отек и болезненность в области голеностопных суставов на протяжении нескольких недель. Также могут поражаться коленные и другие суставы [8].

Типичная клиническая картина [9-12]

  • Узлы располагаются преимущественно на передней поверхности голеней, в области коленных суставов и предплечий, изредка — на лице и шее.
  • Элементы с нечеткими границами, горячие на ощупь, округлой, овальной или дугообразной формы, никогда не изъязвляются.
  • Окраска узлов в начале заболевания ярко-красная или насыщенно-бордовая.
  • Эволюция элементов завершается спонтанным регрессом в течение 8 недель: узлы последовательно меняют окраску на синюшную, бурую и зеленовато-желтую по типу «цветения синяка» (лат. erythema contusiformis).

Узловатая эритема не приводит к образованию рубцов или атрофии кожи.

Осложнения узловатой эритемы

Специфические осложнения развиваются крайне редко, очаги почти всегда разрешаются бесследно. Казуистическим осложнением признан инкапсулированный некроз подкожно-жировой клетчатки («подвижная инкапсулированная липома») [14].

Как диагностируется узловатая эритема?

Диагноз узловатой эритемы основывается прежде всего на типичной клинической картине и верифицируется лабораторными тестами и гистопатологическим исследованием [8]. Патоморфологическое исследование биоптата демонстрирует воспалительную инфильтрацию преимущественно соединительнотканных междольковых септ подкожно-жировой клетчатки при отсутствии истинного васкулита [15].

Лабораторные и инструментальные исследования [4,7]

План обследования включает:

  • Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, уровень С-реактивного белка (для исключения инфекционного или системного воспалительного процесса)
  • Рентгенографию органов грудной клетки (скрининг саркоидоза и туберкулеза)
  • Мазок из ротоглотки на микрофлору, титр антистрептолизина-О (АСЛО) и антистрептодорназы (диагностика перенесенной стрептококковой инфекции)
  • Серологические тесты на вирусные антигены и антитела (предпочтителен забор парных сывороток с интервалом в 4 недели)
  • Бактериологическое исследование кала, анализ кала на яйца гельминтов и простейших при наличии желудочно-кишечных симптомов
  • Пробу Манту, Диаскинтест или IGRA-тесты (T-SPOT, QuantiFERON gold — диагностика туберкулеза)
  • Глубокую инцизионную или эксцизионную биопсию кожи с обязательным забором гиподермы.

Дифференциальный диагноз

При обнаружении подкожных воспалительных узлов необходимо дифференцировать узловатую эритему с широким спектром других панникулитов, особенно если элементы локализуются вне передней поверхности голеней, имеют тенденцию к изъязвлению или сохраняются дольше 8 недель.

Панникулиты классифицируют на преимущественно септальные (воспаление межальвеолярных перегородок) и лобулярные (воспаление долек жировой ткани) [16]. Также встречается смешанная форма воспаления.

Преимущественно септальные панникулиты:

Преимущественно лобулярные панникулиты:

Лечение узловатой эритемы

Тактика лечения определяется характером основного триггерного заболевания. При выявлении инфекционного агента проводится этиотропная терапия.

  • Базисная терапия и обезболивание включают строгий постельный режим или ограничение физических нагрузок, возвышенное положение конечностей, ношение компрессионного трикотажа, назначение НПВП и колхицина (1–2 мг/сут) [4].
  • Системные глюкокортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг/сут с постепенной отменой после регресса сыпи) могут применяться при тяжелом течении строго после исключения инфекций, сепсиса и злокачественных опухолей [9,11].
  • При упорном течении возможно назначение внутрь насыщенного раствора калия йодида (400–900 мг/сут) продолжительностью до одного месяца [17].

Каков прогноз при узловатой эритеме?

Прогноз узловатой эритемы благоприятный. Ключевое значение имеет своевременное выявление этиологического фактора и назначение симптоматического лечения [4]. У большинства пациентов элементы бесследно регрессируют в течение нескольких недель. Рецидивы наблюдаются примерно у трети больных; в редких случаях заболевание принимает затяжное или хроническое течение, персистируя от 6 месяцев до нескольких лет [13].

Список литературы

  1. Cox NH, Jorizzo JL, Bourke JF, Savage COS. Vasculitis, neutrophilic dermatoses and related disorders. In: Rook’s Textbook of Dermatology. 8th edn. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds). Wiley-Blackwell, Hoboken 2010: Vol 3, 50.1.
  2. Patterson JW. Panniculitis. In: Dermatology. 3rd edn. Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV (eds). Elsevier Saunders, Philadelphia 2012: 1641.
  3. Kunz, Beutel, Bröcker. Leucocyte activation in erythema nodosum. Clin Exp Dermatol 1999;24:396-401. PubMed
  4. Hafsi W, Haseer Koya H. Erythema, Nodosum. StatPearls Publishing. Updated 12 December 2017. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470369/ (accessed 27 June 2018).
  5. R.M. Söderstrom, E.A. Krull. Erythema nodosum. A review. Cutis 1978;21(6)806-10. PubMed
  6. Cribier B, Caille A, Heid E, Grosshans E. Erythema nodosum and associated diseases. A study of 129 cases. Int J Dermatol 1998;37:667–72. PubMed
  7. Schwartz RA, Nervi SJ. Erythema nodosum: a sign of systemic disease. Am Fam Physician 2007;75:695. PubMed
  8. L Requena et al, in K, Wolff et al (eds): Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 6th edn. New York: McGraw-Hill, 2009, 152-3.
  9. Fox MD, Schwartz RA. Erythema nodosum. Am Fam Physician 1992;46:818–22. PubMed
  10. Kakourou T, Drosatou P, Psychou F, Aroni K, Nicolaidou P. Erythema nodosum in children: a prospective study. J Am Acad Dermatol 2001;44:17–21. PubMed
  11. Requena L, Yus ES. Panniculitis. Part I. Mostly septal panniculitis. J Am Acad Dermatol 2001;45:163–83. PubMed
  12. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Pekmezci S, Demirkesen C, Ozturk R. Erythema nodosum: an experience of 10 years. Scand J Infect Dis 2004;36:424–7. PubMed
  13. Patterson JW. Panniculitis. In: Dermatology, 3rd ed, Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV (eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2012:1641.
  14. Weedon D. Panniculitis. In Weedon's Skin Pathology (Third Edition). Churchill Livingstone, 2010: 477. Available at: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780702034855000188 (accessed 20 June 2018).
  15. Baldock NE, Catterall MD. Erythema nodosum from Yersinia enterocolitica. Br J Dermatol 1975;93:719–20. Journal
  16. Pink A, Barker J. Erythema nodosum. Br J Hosp Med 2012;73:C50-C52. Journal
  17. Marshall JK, Irvine EJ. Successful therapy of refractory erythema nodosum associated with Crohn's disease using potassium iodide. Can J Gastroenterol 1997;11:501–2. PubMed

Материалы DermNet