Что такое лепра?

Лепра, также называемая болезнью Гансена, — это хроническая бактериальная инфекция, поражающая преимущественно кожу и периферические нервы, вызываемая чаще всего Mycobacterium leprae. Клиническая форма заболевания определяется состоянием иммунного ответа организма на внедрение возбудителя.

Кто заболевает лепрой?

Лепра может развиваться у людей любых рас в любой точке мира. Однако наибольшая распространенность отмечается в теплых влажных регионах тропиков и субтропиков. В 2017 году в мире было зарегистрировано более 200 000 новых случаев заболевания. Общемировая распространенность оценивается примерно в 5,5 миллиона человек, при этом 80% случаев приходятся на пять стран: Индию, Индонезию, Мьянму, Бразилию и Нигерию. В Новой Зеландии в период с 2004 по 2013 год было зарегистрировано 38 случаев, причем большинство пациентов ранее проживали в регионах западной части Тихого океана или Юго-Восточной Азии (преимущественно на Самоа). Небольшое количество новых случаев ежегодно регистрируется в Австралии среди коренного населения и мигрантов из эндемичных зон.

Инфекция может манифестировать в любом возрасте. Отмечаются два возрастных пика заболеваемости: 10–14 лет и 35–44 года. Заболевание исключительно редко встречается у младенцев и детей младшего возраста.

Пути передачи инфекции остаются предметом дискуссий. Основным считается воздушно-капельный путь — при вдыхании аэрозоля, выделяемого больным человеком при чихании или кашле. В 80% новых случаев выявляется анамнез длительного контакта с нелеченым пациентом, страдающим лепрой. У подавляющего большинства контактировавших лиц заболевание не развивается. Инкубационный период длительный: в среднем около 5 лет (с диапазоном от 6 месяцев до 20 лет). Начальные симптомы, как правило, слабо выражены и распознаются спустя годы после инфицирования.

Броненосцы служат важным природным резервуаром инфекции в Бразилии и южных штатах США. Охота, свежевание, разделка или употребление мяса броненосцев сопряжены с высоким риском заражения M. leprae.

Идентифицирован ряд генетических локусов, повышающих восприимчивость к инфицированию M. leprae. По оценкам экспертов, до 95% населения планеты обладают генетической резистентностью к возбудителю лепры.

Что вызывает лепру?

В подавляющем большинстве случаев возбудителем является M. leprae — облигатный внутриклеточный кислотоустойчивый микроорганизм, родственный Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium ulcerans. M. leprae оптимально размножается при пониженной температуре, чем объясняется ее тропизм к кожным покровам и поверхностно расположенным периферическим нервным стволам. Бактерия делится крайне медленно; требуются годы, чтобы ее популяция достигла концентрации, вызывающей клинические симптомы.

Вид Mycobacterium lepromatosis был открыт путем секвенирования генома изолятов в Мексике и впоследствии идентифицирован во многих других странах. Предполагается, что данный возбудитель попал в Америку вместе с миграцией людей из Азии через Берингов пролив, в то время как M. leprae была завезена колонизаторами из Старого Света.

Клиническая картина лепры определяется выраженностью клеточного иммунного ответа на M. leprae/lepromatosis и представляет собой непрерывный спектр: от многобациллярной (мультибациллярной) лепроматозной лепры (LL) с выраженным иммунодефицитом по отношению к возбудителю до малобациллярной (пауцибациллярной) туберкулоидной лепры (TT) с мощным специфическим иммунным ответом.

Каковы клинические проявления лепры?

Более чем у 90% пациентов первым субъективным признаком становится локальное онемение. В первую очередь утрачивается температурная чувствительность, затем тактильная, болевая и, наконец, глубокая барорецепция (чувство давления). Нарушения чувствительности могут предшествовать кожным элементам на протяжении нескольких лет. Первичные кожные поражения обычно относятся к неопределенному (индетерминантному) типу и представляют собой единичные или немногочисленные гипопигментированные пятна, впоследствии трансформирующиеся в пограничные, туберкулоидную или лепроматозную формы.

Туберкулоидная лепра

Туберкулоидная (TT) лепра — малобациллярная форма, клинически характеризующаяся следующими признаками:

  • Немногочисленные (1–2) четко отграниченные эритематозные бляшки с приподнятыми краями или единичное крупное гипопигментированное пятно диаметром менее 10 см;
  • Ангидроз (исчезновение потоотделения) с шелушением, сухостью и выпадением волос в пределах очагов;
  • Анестезия (утрата чувствительности) в области высыпаний;
  • Утолщение и болезненность вовлеченных периферических нервных стволов при пальпации.

Четко отграниченная эритематозная бляшка на щеке у пациента с темным фототипом кожи

Погранично-туберкулоидная лепра

Погранично-туберкулоидная (BT) лепра проявляется:

  • Высыпаниями, схожими с элементами при TT, однако более крупными, многочисленными (от 5 до 20) и имеющими менее четкие границы;
  • Асимметричным распределением;
  • Наличием сателлитных очагов вокруг основных элементов;
  • Менее выраженной потерей чувствительности в очагах по сравнению с туберкулоидным типом;
  • Асимметричным поражением периферических нервов, способным приводить к деформациям и инвалидизации.

Погранично-туберкулоидная лепра с реакцией 1-го типа

Пограничная (диморфная) лепра

Пограничная (BB) лепра — редко диагностируемая, транзиторная, иммунологически нестабильная форма, для которой характерны:

  • Множественные элементы различного размера, конфигурации и локализации;
  • Очаги телесного или эритематозного цвета;
  • Характерные, но редкие элементы по типу «перевернутого блюдца» с пологими наружными краями и запавшим четким центром (симптом «швейцарского сыра»).

Эритематозные очаги вариабельного размера. Характерный вид «швейцарского сыра» (черные стрелки)

Погранично-лепроматозная лепра

Погранично-лепроматозная (BL) лепра манифестирует:

  • Распространенными билатеральными симметричными высыпаниями;
  • Пятнами, папулами и узлами вариабельных размеров и очертаний;
  • Сохранностью чувствительности и волосяного покрова в пределах очагов;
  • Характерной полинейропатией по типу «перчаток» и «носков»;
  • Диффузным вовлечением периферических нервных стволов.

Асимметричное распределение эритематозных инфильтративных бляшек у пациента с темным фототипом кожи

Лепроматозная лепра

Лепроматозная (LL) лепра — классическая многобациллярная генерализованная форма, определяемая комплексом симптомов:

  • Ранние симптомы: заложенность носа, ринорея и носовые кровотечения;
  • Отек и пастозность дистальных отделов конечностей (особенно голеней и лодыжек) с последующим формированием трофических язв;
  • Множественные сливные гипопигментированные и эритематозные пятна с лоснящейся поверхностью и сохранной на ранних этапах чувствительностью;
  • Прогрессирующая диффузная инфильтрация дермы с формированием бляшек и лепром (узлов);
  • Характерное «львиное лицо» (facies leonina) с утолщением надбровных дуг, выпадением латеральных отделов бровей и ресниц (мадароз), деформацией и западением спинки носа, гипертрофией мочек ушей;
  • Висцеральные поражения:
  • Орган зрения: анестезия роговицы, кератит, изъязвления роговицы, увеит, вторичная глаукома, необратимая слепота;
  • Семенники: орхит, тестикулярная атрофия, азооспермия и бесплодие, гинекомастия;
  • Печень: хронический гепатит, амилоидоз печени;
  • Почки: гломерулонефрит, почечный амилоидоз с развитием ХБП;
  • Костная система: остеопороз, нейротрофическая остеорезорбция фаланг пальцев кистей и стоп (мутиляция).

«Львиный лик» (facies leonina) с выпадением бровей и инфильтрацией кожи лица

Описан ряд редких клинических вариантов лепроматозной лепры:

  • Гистоидная лепра — множественные куполообразные папулы и узлы (гистоидные лепромы) цвета нормальной кожи или медно-красного оттенка, локализующиеся преимущественно на туловище, конечностях или по ходу нервных стволов (чаще у мужчин). Имеет характерную гистологическую картину и нередко возникает на фоне противолепрозной терапии вследствие размножения лекарственно-устойчивых клонов или локального срыва иммунитета. Считается потенциальным резервуаром трансмиссии инфекции.
  • Лепра Люсио (диффузная лепроматозная лепра) — диффузная гладкая застойная инфильтрация кожи лица и кистей без формирования узлов. Распространена в странах Центральной и Южной Америки, где исторически известна как «lepra bonita» («красивая лепра»).
  • Веррукозные лепроматозные очаги — филиформные, роговые или гиперкератотические бородавчатые бляшки и разрастания с трещинами на дистальных отделах нижних конечностей. Редкий симптом далеко зашедшей лепроматозной лепры.

Гистоидная лепра

Куполообразные папулы и узлы у пациента с темным фототипом кожи

Первично-невральная (чисто невральная) лепра

Чисто невральная форма лепры (PNL) широко распространена в Индии и Непале. Характеризуется изолированным поражением периферических нервов (утолщение, болезненность) при полном отсутствии дерматологических проявлений. Потеря тактильной и болевой чувствительности приводит к развитию хронических нейротрофических язв. Верификация диагноза затруднена и требует биопсии нерва.

Нейротрофическая язва в пяточной области

Каковы осложнения лепры?

Лепрозные реакции развиваются у 30–50% пациентов. Они могут манифестировать до начала терапии, но значительно чаще возникают на фоне специфического лечения. Это острые иммуновоспалительные эпизоды, индуцированные массивным выходом бактериальных антигенов разрушающихся микобактерий, сопровождающиеся локальными и системными симптомами. Именно лепрозные реакции несут основную ответственность за необратимые неврологические повреждения, деформации и инвалидизацию.

Как диагностируется лепра?

Лепра имеет выраженную клиническую специфику; в качестве вспомогательного метода у постели больного все чаще применяется дерматоскопия.

Диагноз обязательно должен быть подтвержден следующими методами:

  • Бактериоскопия соскоба со скарификата кожи (соскоб кожи и слизистой перегородки носа): лезвием скальпеля выполняется поверхностный надрез кожи мочки уха, надбровья или краевой зоны очага, соскоб дермы наносится на предметное стекло и окрашивается по Цилю — Нельсену для выявления кислотоустойчивых бацилл (информативно только при многобациллярных формах).
  • Лепроминовая проба (реакция Мицуды): внутрикожный тест гиперчувствительности замедленного типа к стандартизированному антигену M. leprae; не используется для первичной диагностики, но критически важен для дифференциации формы и оценки клеточного иммунитета.
  • Биопсия кожи: гистопатологическое исследование срезов, окрашенных по Файту — Карболу или Цилю — Нельсену, позволяет выявить туберкулоидные или лепроматозные гранулемы с наличием клеток Вирхова (пенистых макрофагов).
  • ПЦР-диагностика: выявление специфической ДНК M. leprae методом полимеразной цепной реакции (высокоспецифичный метод).

С чем дифференцируют лепру?

Круг дифференциально-диагностического поиска широк и зависит от клинической формы поражения:

  • Гипопигментированные пятна требуют дифференциации с белым лишаем (pityriasis alba), отрубевидным лишаем, поствоспалительной гипопигментацией, кожным лейшманиозом или фрамбезией.
  • Инфильтративные бляшки и узлы дифференцируют с саркоидозом, грибовидным микозом, туберкулезной волчанкой (lupus vulgaris), вторичным и третичным сифилисом и кожным лейшманиозом.

Каково лечение лепры?

Целями терапии являются санация инфекционного очага, эрадикация возбудителя и предотвращение инвалидизирующих осложнений. При стойком неврологическом дефиците показана ортопедическая реконструктивно-пластическая хирургия.

В большинстве стран мира лечение проводится по стандартизированным схемам полихимиотерапии (ПХТ), рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Набор препаратов и длительность курса зависят от бациллярной нагрузки (малобациллярная или многобациллярная форма). Руководство ВОЗ 2018 года рекомендует режим из трех препаратов (включая клофазимин) продолжительностью 6 месяцев при малобациллярной лепре и 12 месяцев — при многобациллярной.

Препараты первой линии:

В качестве резервных химиопрепаратов при непереносимости или резистентности используются офлоксацин, моксифлоксацин, миноциклин, кларитромицин и диарилхинолины (бедаквилин). Проводятся клинические испытания вакцин и иммунотерапевтических препаратов.

Каков прогноз при лепре?

На фоне адекватной противолепрозной полихимиотерапии кожные элементы постепенно разрешаются, а пациент быстро перестает быть контагиозным. Однако уже сформированные деструктивные изменения и гибель нервных стволов являются необратимыми.

Возможна ли профилактика лепры?

Постконтактная химиопрофилактика контактных лиц однократной дозой рифампицина снижает риск развития малобациллярной лепры примерно на 50%.