Что такое лепрозная реакция?
Лепрозные реакции — это воспалительные эпизоды, возникающие при лепре вследствие циркуляции иммунных комплексов, развития васкулита или клеточного иммунного ответа (Т-клеточных реакций), которые могут быть спровоцированы началом специфической противолепрозной терапии.
Лепрозная реакция 1 типа
Что такое реакция 1 типа?
Лепрозная реакция 1 типа представляет собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) на антигены Mycobacterium leprae. Ее также называют реакцией обращения (reversal reaction).
- Реакция 1 типа чаще всего развивается после начала противолепрозной терапии, однако может возникать и до лечения, а также после его завершения.
- Она отражает спонтанное усиление специфического клеточного иммунитета против M. leprae со смещением спектра заболевания в сторону туберкулоидного полюса.
Реакции 1 типа при пограничной туберкулоидной лепре
Погранично-туберкулоидная (BT) лепра с реакцией 1 типа
У кого развивается лепрозная реакция 1 типа?
Развитие реакции 1 типа непредсказуемо. Она возникает у пациентов с пограничными формами лепры, то есть находящимися в иммунологическом спектре между полярной туберкулоидной и полярной лепроматозной формами.
Классификация пограничной лепры (по Ридли — Джоплингу) включает:
- Пограничную туберкулоидную лепру (BT)
- Истинно пограничную лепру (BB)
- Пограничную лепроматозную лепру (BL).
Каковы клинические проявления лепрозной реакции 1 типа?
Реакции 1 типа обычно поражают кожу и периферические нервы; системная симптоматика при этом отсутствует. По тяжести реакцию классифицируют как легкую или тяжелую.
Кожные признаки реакции 1 типа включают:
- Эритему и индурацию уже существующих очагов поражения;
- Изъязвление элементов при выраженном, сверхостром воспалении.
Поражение нервов при реакции 1 типа:
- Преимущественно вовлекает локтевой, седалищный, малоберцовый, лицевой нервы, а также поверхностные нервы шеи;
- Часто сопровождается выраженной спонтанной болью и болезненностью при пальпации нервных стволов (неврит);
- Может приводить к функциональным нарушениям: парезам, параличам, мышечной слабости, выпадению чувствительности и формированию контрактур/деформаций при длительности процесса более нескольких дней.
Легкая реакция 1 типа характеризуется появлением нескольких умеренно воспаленных бляшек без признаков поражения нервов. Тяжелая реакция сопровождается множественными резко воспаленными бляшками и выраженным невритом с неврологическим дефицитом.
Как диагностируется реакция 1 типа?
Клиническое подозрение возникает у пациента с пограничной формой лепры, у которого в течение первых месяцев после начала комбинированной химиотерапии обостряются кожные очаги или появляется боль по ходу нервных стволов.
Специфических рутинных лабораторных тестов не существует. Биопсия кожи может выявить:
- Гранулемы;
- Многоядерные гигантские клетки;
- Выраженный отек дермы.
В общем анализе крови обычно отсутствует нейтрофильный лейкоцитоз, уровень C-реактивного белка (СРБ) чаще остается неизменным. При реакциях 1 типа было описано повышение сывороточного хемокина CXCL10.
Каково лечение реакции 1 типа?
При легкой реакции 1 типа достаточно симптоматической терапии:
- Топические глюкокортикостероиды;
- Анальгетики;
- Динамическое наблюдение.
Тяжелая лепрозная реакция 1 типа с вовлечением периферических нервов требует незамедлительного начала системной терапии:
- Препаратом первой линии является преднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг/сутки до стихания признаков острого воспаления, с последующей медленной постепенной отменой.
- Циклоспорин выступает препаратом второй линии при рефрактерности к глюкокортикостероидам или наличии противопоказаний к преднизолону.
- Невролиз или декомпрессивная хирургическая операция на нервных стволах могут потребоваться при стойком компрессионном синдроме и прогрессировании неврологического дефицита.
- Специфическую противолепрозную химиотерапию (рифампицин, дапсон и/или клофазимин) прерывать нельзя, ее продолжают в полном объеме.
Каков исход реакции 1 типа?
При отсутствии адекватной терапии эпизод реакции 1 типа может персистировать в течение многих месяцев.
- Кожные очаги продолжают отекать, увеличиваться в размерах и могут сливаться.
- Поражение периферических нервов способно прогрессировать до необратимого выпадения функций, формирования мышечных атрофий, трофических нарушений и стойкой инвалидизации.
Лепрозная реакция 2 типа
Что такое реакция 2 типа?
Лепрозная реакция 2 типа представляет собой острый иммунокомплексный васкулит с поражением кожи и внутренних органов. Ее патогенез до конца не ясен. Это состояние также называют лепрозной узловатой эритемой (erythema nodosum leprosum, ENL).
Реакции 2 типа (лепрозная узловатая эритема)
Лепрозная узловатая эритема
Лепрозная узловатая эритема
Предоставлено проф. Jayamini Seneviratne
Лепрозная реакция 2 типа
Лепрозная реакция 2 типа
Лепрозная реакция 2 типа
У кого развивается реакция 2 типа?
Реакция 2 типа встречается у пациентов со следующими формами:
- Лепроматозная лепра (LL);
- Пограничная лепроматозная лепра (BL).
Триггерными факторами развития реакции 2 типа нередко служат:
- Пубертатный период;
- Беременность;
- Период лактации;
- Интеркуррентные инфекции или стресс.
Каковы клинические проявления реакции 2 типа?
Клиническая картина реакции 2 типа зависит от тяжести процесса и спектра пораженных внутренних органов.
Кожные проявления реакции 2 типа:
- Элементы могут локализоваться на любых участках кожного покрова (преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей и на лице);
- Множественные мелкие болезненные эритематозные узлы;
- Стерильные пустулы, пузыри и участки некроза с изъязвлением;
- Очаги могут располагаться как поверхностно, так и глубоко в дерме и гиподерме.
Системные клинические проявления реакции 2 типа могут включать:
- Иридоциклит (воспаление сосудистой оболочки и радужки глаза);
- Орхит (воспаление яичка);
- Поражение почек (гломерулонефрит) или острую почечную недостаточность;
- Протеинурию;
- Цитолитический холестаз и поражение печени;
- Лихорадку с ознобом;
- Астению и общее недомогание;
- Генерализованную лимфаденопатию;
- Артриты: отек, покраснение и болезненность суставов.
Как диагностируется реакция 2 типа?
Клиническое подозрение возникает при наличии у пациента с лепроматозной или пограничной лепроматозной лепрой высокой лихорадки, выраженной интоксикации и внезапного появления множественных болезненных эритематозных узлов, независимо от того, начата терапия или нет.
Лабораторные анализы выявляют выраженные маркеры системного воспаления:
- Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево;
- Значительное повышение уровня C-реактивного белка и СОЭ;
- Признаки нарушения функции печени и почек.
Патоморфологическое исследование биоптата имеет ключевое значение для подтверждения диагноза. Биопсия «свежего» узла (существующего менее 24 часов) демонстрирует:
- Массивный нейтрофильный инфильтрат, накладывающийся на хроническое гранулематозное воспаление;
- Признаки лейкоцитокластического васкулита;
- Высокую бактериальную нагрузку M. leprae (обнаруживаемую при окраске по Цилю — Нельсену или методом Файта).
Каково лечение реакции 2 типа?
Тактика определяется тяжестью состояния пациента и вовлечением внутренних органов. Легкая изолированная кожная реакция без системных поражений купируется поддерживающей терапией:
- Анальгетики и НПВП;
- Жаропонижающие средства;
- Постоянный врачебный мониторинг.
При тяжелом течении реакции 2 типа применяют:
- Преднизолон в дозе около 1 мг/кг/сутки с последующим быстрым снижением дозы;
- Клофазимин (включение клофазимина в схему мультибациллярной терапии также снижает частоту рецидивов ENL);
- Талидомид в начальной дозе 400 мг/сутки в течение 5–10 дней с последующим постепенным снижением в течение 1–2 месяцев (является препаратом выбора у мужчин и женщин вне детородного возраста).
В небольших клинических исследованиях положительный терапевтический эффект продемонстрировали циклоспорин, азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил и пентоксифиллин.
Каков исход реакции 2 типа?
Без адекватного лечения обострение реакции 2 типа обычно длится около 2 недель, после чего постепенно затихает, однако характерны частые упорные рецидивы.
Неконтролируемое течение тяжелых реакций может привести к терминальной почечной недостаточности (требующей диализа), тяжелому поражению печени, слепоте вследствие рецидивирующего увеита/иридоциклита, а также к орхоэпидидимиту с последующим бесплодием.
Феномен Люсио
Феномен Люсио (Lucio phenomenon) — крайне редкое, острое и опасное для жизни осложнение длительно существующей нелеченой лепроматозной лепры.
- Чаще всего регистрируется у пациентов мексиканского происхождения.
- Клинически проявляется множественными полигональными изъязвлениями с некротическим дном и фестончатыми («штампованными») краями, развивающимися на фоне тромбоза сосудов дермы.
Терапия феномена Люсио требует агрессивной пульс-терапии системными глюкокортикостероидами на фоне продолжения специфического противолепрозного лечения.