Что такое биопсия кожи?

Биопсия кожи — это процедура забора образца ткани кожи для диагностического исследования. Как правило, манипуляция проводится под местной анестезией путем инфильтрации раствора анестетика в кожу, что вызывает кратковременное чувство жжения. После завершения процедуры на область вмешательства накладывают хирургический шов или стерильную повязку.

Зачем проводится биопсия кожи?

Биопсия кожи является ключевым этапом диагностического процесса во многих сложных клинических ситуациях. Дополнительные данные, полученные при патоморфологическом исследовании биоптата, помогают обнаружить диагностические критерии, недоступные при стандартном визуальном осмотре невооруженным глазом.

Виды биопсии кожи

Панч-биопсия (трепан-биопсия)

Панч-биоптом диаметром 3 мм

Набор хирургических инструментов

Панч-биопсия считается наиболее универсальным и информативным методом. Она выполняется быстро, удобна в применении и оставляет минимальный дефект ткани. При этом формируется полнослойный столбик кожи, позволяющий врачу-патоморфологу комплексно оценить состояние эпидермиса, дермы и, в большинстве случаев, поверхностных отделов гиподермы (подкожно-жировой клетчатки).

Для процедуры используется одноразовый трубчатый скальпель (панч) с кольцевидным лезвием из нержавеющей стали диаметром от 2 до 6 мм. Чаще всего в клинической практике применяются панчи диаметром 3 и 4 мм. Специалист устанавливает инструмент перпендикулярно предварительно обезболенной коже и выполняет вращательные движения, проникая на необходимую глубину. Затем тканевой столбик аккуратно приподнимают пинцетом и отсекают у основания ножницами.

Для сведения краев раны и надежного гемостаза после панч-биопсии может быть наложен шов. При небольшом диаметре дефекта возможно заживление вторичным натяжением без ушивания.

Бритвенная биопсия (шейв-биопсия)

Инструмент для шейв-биопсии

Шейв-биопсия применяется при поверхностно расположенных патологических образованиях — например, для гистологической верификации предполагаемой интраэпидермальной карциномы или базальноклеточного рака кожи.

С помощью скальпеля, специализированного лезвия для шейв-биопсии или безопасного лезвия выполняется тангенциальный срезывающий срез поверхностных слоев кожи. Наложение швов не требуется; раневой дефект эпителизируется под струпом в течение 1–3 недель.

Поскольку при бритвенной биопсии не иссекаются глубокие слои дермы, существенным недостатком метода является сложность или невозможность исключить либо достоверно оценить инвазивный рост опухоли.

Глубокая шейв-биопсия (saucerisation — «блюдцеобразная» эксцизия, соскабливающая резекция) — углубленная модификация метода, применяемая для удаления таких доброкачественных образований, как меланоцитарные невусы. Из-за большей глубины иссечения заживление вторичным натяжением сопряжено с формированием более выраженного рубца, поэтому в ряде случаев рана требует ушивания.

Кюретаж

Кюретка диаметром 7 мм

Дерматологическая кюретка применяется для соскабливания поверхностных доброкачественных новообразований, таких как себорейный кератоз. Часть полученного соскоба может быть направлена на патоморфологическое исследование. Однако данные образцы непригодны для оценки чистоты хирургических краев и радикальности резекции.

Инцизионная биопсия

Инцизионная биопсия заключается в иссечении скальпелем фрагмента очага поражения в виде относительно крупного и глубокого эллипса без полного удаления новообразования. После вмешательства практически всегда требуется наложение хирургических швов. Этот вид биопсии обеспечивает патоморфолога достаточным объемом ткани, что повышает точность диагностики, особенно при подозрении на патологический процесс в глубоких слоях дермы, подкожно-жировой клетчатке или сосудах среднего калибра (например, при панникулитах или васкулитах).

Эксцизионная биопсия

Эксцизионная биопсия подразумевает тотальное иссечение очага поражения, в том числе при подозрении на рак кожи, с захватом клинически неизмененных окружающих тканей (краев резекции) для радикального удаления. Небольшие элементы обычно иссекаются веретенообразным (эллипсовидным) разрезом с первичным послойным ушиванием раны. Обширные дефекты после эксцизии могут требовать пластики местными кожными лоскутами или свободной кожной пластики.

Выбор метода и анатомической зоны для биопсии

Корректный выбор зоны забора биоптата критически важен: диагностическая ошибка на этом этапе способна привести к ложным патоморфологическим заключениям. Ниже приведены клинические рекомендации и типичные ошибки, которых следует избегать в зависимости от характера поражения.

При подозрении на злокачественные новообразования кожи:

  • Панч-биопсия, как правило, дает патоморфологу репрезентативный материал для верификации гистологического типа опухоли и глубины инвазии. В большинстве случаев достаточно диаметра панча 3 мм.
  • Не следует брать биоптат из центральной зоны образования при наличии изъязвления: такие участки часто некротизированы и не содержат жизнеспособных диагностических клеток, кроме того, дно язвы трудно ушить при кровотечении. Биоптат берется из жизнеспособного приподнятого края.
  • При выраженном гиперкератозе или массивных наслоениях корок их следует предварительно аккуратно удалить и взять биоптат из подлежащей ткани.
  • Панч-биопсия не должна использоваться в качестве попытки радикального удаления злокачественного новообразования.

При воспалительных дерматозах:

  • Панч-биопсия диаметром 4 мм обычно гарантирует полноценный обзор всех слоев кожи.
  • Учитывайте динамику и стадию эволюции элементов: свежие, зрелые и регрессирующие очаги имеют совершенно различную гистологическую картину.
  • При подозрении на васкулит наиболее информативна биопсия свежего элемента давностью от 24 до 48 часов.
  • В целом предпочтительно брать биоптат из центральной части зрелого, сформированного элемента либо из активного приподнятого периферического валика при кольцевидных бляшках.
  • Избегайте участков со свежими экскориациями и расчесами, так как они демонстрируют неспецифические реактивные изменения.
  • По возможности не выполняйте забор ткани из зон, подвергавшихся недавней терапии топическими глюкокортикостероидами или иными противовоспалительными средствами.

При язвах, эрозиях и буллезных (пузырных) дерматозах:

  • Кожа, непосредственно граничащая с эрозиями и язвами (перифокальная зона), содержит наиболее ценную диагностическую информацию.
  • При пузырных дерматозах биоптат берут с края свежей везикулы или булы таким образом, чтобы захватить примерно треть очага и две трети прилежащей неизмененной кожи.
  • Небольшая интактная везикула целиком («щипком») диагностически значительно информативнее, чем край крупного разорванного пузыря.
  • Образец для прямой реакции иммунофлуоресценции (РИФ) следует брать строго из неизмененной перифокальной зоны (перилезионально), на расстоянии нескольких миллиметров от активного очага.

Оформление направления на патоморфологическое исследование

Лечащий врач обязан проследить за полнотой заполнения бланка направления на исследование: паспортные данные пациента, точный возраст, локализация и глубина забора материала, тип биопсии, дата и точное время фиксации. Стороны тела («справа» / «слева») необходимо прописывать полностью во избежание путаницы.

Патоморфологу абсолютно необходим клинический анамнез и предварительный дифференциально-диагностический ряд. Для полноценной клинико-патологической корреляции бланк должен содержать длительность заболевания, динамику, симптомы, проводимую терапию и детальный локальный статус.

Контейнер с материалом маркируется идентификатором пациента, точной локализацией, датой и временем. При одновременном взятии нескольких биоптатов контейнеры нумеруются (традиционно римскими цифрами) в строгом соответствии с пунктами в направлении.

Бланк направления на биопсию

Что происходит с образцом ткани?

В большинстве случаев биоптат кожи сразу же помещают во флакон с 10%-ным нейтральным забуференным формалином и отправляют в патоморфологическую лабораторию для парафиновой проводки, микротомии и окраски срезов.

  • При подозрении на глубокий микоз или атипичный микобактериоз материал делят на две части: одну фиксируют в формалине для патоморфологии, а вторую доставляют в нативном виде на смоченной изотоническим раствором натрия хлорида марлевой салфетке для микробиологического исследования (посева).
  • Образцы для прямой иммунофлуоресценции (ПИФ/РИФ) направляют в специальной транспортной среде (например, среде Мишеля), подвергают быстрой заморозке в жидком азоте либо транспортируют свежими на влажной марлевой салфетке в стерильном контейнере без фиксатора.

Осложнения биопсии кожи

Биопсия кожи — отработанная и безопасная амбулаторная процедура, осложнения при которой развиваются редко. Риск напрямую коррелирует с площадью и глубиной иссечения ткани. Возможные осложнения включают:

Кровотечение

Интраоперационные или отсроченные кровотечения могут возникнуть у любого пациента, однако наибольший риск имеют лица с коагулопатиями или принимающие антикоагулянты и дезагреганты (варфарин, аспирин, клопидогрел, ПОАК).

Инфекционные осложнения

Вторичная бактериальная инфекция области вмешательства развивается приблизительно в 1–5% случаев эксцизий. При рутинных небольших панч- и шейв-биопсиях инфекция встречается крайне редко. Факторами риска служат исходное изъязвление элемента, локализация в зонах с высокой бактериальной колонизацией, наличие сахарного диабета, пожилой возраст и иммуносупрессивная терапия.

Повреждение нервов

Пересечение мелких кожных чувствительных веточек скальпелем способно привести к стойкой локальной гипестезии, парестезии или нейропатической боли. Это чаще наблюдается в зонах с тонкой подкожной клетчаткой (лицо, тыл кистей). Повреждение двигательных нервов казуистически редко, однако возможно при вмешательствах в «опасных зонах» лица и шеи: в проекции височной, краевой нижнечелюстной и скуловой ветвей лицевого нерва, а также добавочного нерва (в области точки Эрба).

Рубцевание

Любое повреждение сосочкового и сетчатого слоев дермы заканчивается формированием стойкого соединительнотканного рубца. Определенные анатомические зоны (область рукоятки грудины, дельтовидная мышца, верхняя часть спины) склонны к образованию гипертрофических и келоидных рубцов, риск чего также выше у темнокожих лиц.

Неполное удаление или рецидив новообразования

Большинство биопсий носят эксплоративный (частичный) характер и предназначены исключительно для верификации диагноза. При эксцизионной биопсии сохраняется вероятность позитивного края резекции с последующим рецидивом образования.

Реакции на анестезию

Истинная аллергия на местные анестетики амидного ряда встречается исключительно редко. Значительно чаще развиваются вазовагальные синкопальные состояния (обмороки), способные повлечь за собой падение и вторичную травму. Тахикардия и ощущение сердцебиения чаще всего вызваны системным эффектом адреналина (эпинефрина), входящего в состав комбинированных анестетиков.

Расхождение краев раны (дехисценция)

Редкое осложнение ушитых ран, чаще развивающееся в областях с высоким механическим натяжением кожи (спина, грудь, суставы), при раннем снятии швов или на фоне вторичной инфекции. Ограничение физических нагрузок, наложение фиксирующих пластырей (стрипов) и адекватный выбор шовного материала способствуют профилактике данного состояния.

Интерпретация результатов

Стандартное гистологическое исследование занимает от 7 до 14 рабочих дней, однако сроки могут увеличиваться при необходимости выполнения иммуногистохимического исследования (ИГХ), дополнительных гистохимических окрасок или междисциплинарного консилиума. Врач-патоморфолог описывает микроскопические структуры срезов биоптата и формулирует заключительный морфологический диагноз либо дифференциально-диагностическое суждение.

Клинико-морфологическая корреляция

Диагностика заболеваний кожи требует синергии дерматолога и патоморфолога. Лишь сопоставление клинической картины, анамнеза и микроскопических феноменов позволяет поставить точный диагноз. В сложных диагностических случаях проводятся очные или телемедицинские клинико-анатомические конференции с совместным разбором дерматоскопических изображений, макроснимков и микропрепаратов.

Дополнительные материалы на DermNet

Сторонние ресурсы

 

Литература по дерматологии