Что такое меланоцитарный невус?
Меланоцитарный невус (в американском варианте написания — «nevus»), или родинка, — это распространенное доброкачественное новообразование кожи, возникающее вследствие локальной пролиферации пигментных клеток (меланоцитов). В литературе его также называют невоцитарным невусом или просто «невусом» (следует учитывать, что существуют и другие типы невусов). Коричневый или черный меланоцитарный невус содержит пигмент меланин, поэтому его также могут называть пигментным невусом.
Меланоцитарный невус может присутствовать уже при рождении (врожденный меланоцитарный невус) или появляться в течение жизни (приобретенный невус). Существует множество разновидностей как врожденных, так и приобретенных меланоцитарных невусов.
У кого развиваются меланоцитарные невусы?
Практически у каждого человека есть хотя бы один меланоцитарный невус.
- Около 1% людей рождаются с одним или несколькими врожденными меланоцитарными невусами. В большинстве случаев они спорадические, случаи семейных врожденных невусов встречаются редко.
- У людей со светлой кожей, как правило, меланоцитарных невусов больше, чем у смуглых.
- Меланоцитарные невусы, появляющиеся в детском возрасте (от 2 до 10 лет), обычно являются наиболее заметными и персистируют в течение всей жизни.
- Меланоцитарные невусы, приобретенные в более позднем детском или зрелом возрасте, часто возникают после воздействия солнечного излучения и в дальнейшем могут бледнеть или подвергаться возрастной инволюции.
Большинство светлокожих жителей Новой Зеландии имеют от 20 до 50 меланоцитарных невусов.
В чем причина появления меланоцитарных невусов?
Хотя точная причина локальной пролиферации невусных клеток до конца не установлена, доказано, что количество меланоцитарных невусов у конкретного человека зависит от генетических факторов, инсоляции и состояния иммунной системы.
- У людей со множественными меланоцитарными невусами родственники, как правило, также имеют большое количество аналогичных элементов.
- Соматические мутации в генах семейства RAS ассоциированы с врожденными меланоцитарными невусами.
- Появление новых меланоцитарных невусов (эруптивные невусы) может провоцироваться терапией ингибиторами BRAF (вемурафениб, дабрафениб).
- У лиц, проживающих в Австралии и Новой Зеландии, количество невусов значительно выше, чем у их генетических родственников, живущих в Северной Европе.
- Иммуносупрессивная терапия приводит к увеличению числа невусов.
Каковы клинические проявления меланоцитарных невусов?
Меланоцитарные невусы чрезвычайно вариабельны по клиническим, дерматоскопическим и гистологическим характеристикам.
- Они могут возникать на любом участке кожного покрова.
- Их внешний вид может существенно различаться в зависимости от анатомической локализации.
- Элементы могут быть плоскими (макулезными) или возвышающимися (папулезными, нодулярными).
- Окраска варьирует от розовой или телесной до темно-коричневой, аспидно-синей или черной.
- У светлокожих людей невусы чаще имеют светлые оттенки, а у темнокожих — темно-коричневый или черный цвет.
- Хотя большинство родинок имеют округлую или овальную форму, встречаются элементы неправильных очертаний.
- Размеры варьируют от пары миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре.
Классификация меланоцитарных невусов
Врожденный меланоцитарный невус
Врожденные меланоцитарные невусы классифицируются на основании их фактического или предполагаемого максимального диаметра во взрослом возрасте, а также по специфическим морфологическим характеристикам.
Малый врожденный невус |
Средний врожденный невус |
Гигантский невус |
Волосистый врожденный невус |
|---|---|---|---|
Малый врожденный невус имеет диаметр менее 1,5 см. |
Средний врожденный невус имеет диаметр от 1,5 до 19,9 см. |
Крупный или гигантский врожденный меланоцитарный невус имеет диаметр ≥ 20 см. |
Волосистый врожденный невус характеризуется ростом густых длинных терминальных волос. |
|
|
|
|
Пятно цвета «кофе с молоком» (Café au lait) |
Пятнистый лентигинозный невус (Nevus spilus) |
Невус Ота |
Монгольское пятно |
|---|---|---|---|
Пятно цвета «кофе с молоком» представляет собой плоское светло-коричневое пятно с четкими границами. |
Пятнистый лентигинозный невус (невус спилус) — плоское светло-коричневое пятно с множественными более темными точечными включениями. |
Невус Ота представляет собой серовато-синеватую пигментацию в зоне иннервации I и II ветвей тройничного нерва (лоб, периорбитальная область, щека). |
Монгольское пятно — крупный очаг синевато-серой пигментации, чаще всего выявляемый в пояснично-крестцовой области у новорожденных. |
|
|
|
|
Патоморфологическая классификация меланоцитарных невусов основана на глубине залегания гнезд невусных клеток в слоях кожи.
Пограничный (юнкциональный) невус |
Интрадермальный (дермальный) невус |
Смешанный (сложный) невус |
Комбинированный невус |
|---|---|---|---|
Пограничный невус характеризуется скоплением гнезд невоцитов на границе эпидермиса и дермы. Клинически представляет собой плоское пятно. |
Интрадермальный невус содержит гнезда невусных клеток исключительно в толще дермы. Представлен папулой, бляшкой или узлом на ножке, с папилломатозной (невус Унны) или гладкой куполообразной поверхностью (невус Мишера). |
Смешанный (сложный) невус имеет гнезда клеток как в зоне дермо-эпидермального сочленения, так и в дерме. Клинически часто имеет приподнятый центральный компонент, окруженный плоским венчиком. |
Комбинированный невус сочетает в себе гистологические признаки двух различных типов меланоцитарных невусов в пределах одного элемента (чаще всего голубого и сложного невуса). |
|
|
|
|
Посмотреть другие изображения родинок.
Дерматоскопия позволила создать классификацию, основанную на особенностях распределения пигмента и дерматоскопических паттернах. Примеры включают:
Ретикулярный невус |
Глобулярный невус |
Голубой невус |
Невус типа «взрыв звезды» (starburst) |
|---|---|---|---|
Ретикулярный невус дерматоскопически характеризуется наличием регулярной пигментной сети. |
Глобулярный невус отличается наличием множественных сгруппированных коричневых глобул и точек. |
Голубой невус представляет собой однородное бесструктурное образование характерного стального или синевато-серого цвета. |
Паттерн «взрыв звезды» (starburst) представлен радиальными линиями или полосами по периферии очага. |
|
|
|
|
Невус лица |
Акральный невус |
Невус с особыми признаками |
Неклассифицируемый невус |
|---|---|---|---|
Невусы кожи лица характеризуются формированием псевдосети вокруг устьев волосяных фолликулов. |
Акральные невусы (локализующиеся на ладонях и подошвах), как правило, имеют параллельный бороздковый паттерн пигментации. |
Невусы со специальными характеристиками включают экзематизированный невус (на снимке), травмированные невусы и гало-невусы. |
Неклассифицируемый невус не укладывается ни в один из стандартных дерматоскопических паттернов. |
|
|
|
|
Приобретенный меланоцитарный невус
Обычные родинки, появляющиеся в течение жизни после рождения, называют приобретенными невусами. Для их описания используется множество терминов, нередко частично перекрывающих друг друга.
«Невусы-маркеры» (сигнатурные невусы) — это преобладающий морфологический тип невусов у конкретного человека при наличии множественных элементов.
Мономорфный коричневый невус |
Розовый (беспигментный) невус |
Невус типа «затмение» |
Кокардный невус (cockade) |
|---|---|---|---|
Имеет равномерную коричневую окраску по всей площади. |
Встречается преимущественно у светлокожих людей и практически лишен меланина. |
Характеризуется наличием кольца или дуги более темного пигмента вокруг светло-коричневого или розового центра. Часто локализуется на волосистой части головы. |
Кокардный невус (naevus en cocarde) имеет центральный темный компонент, окруженный концентрическими чередующимися кругами светлой и темной пигментации наподобие розетки. |
|
|
|
|
Невус с перифолликулярной депигментацией |
Невус по типу «яичницы-глазуньи» |
Лентигинозный невус |
Невус с эксцентричной гиперпигментацией |
|---|---|---|---|
Характеризуется белыми ободками вокруг устьев волос. Признак наиболее четко визуализируется при дерматоскопии. |
Представляет собой сложный невус с плоским пигментированным венчиком вокруг центрального папулезного компонента; центральная часть может быть как светлее, так и темнее периферии. |
Мелкие, темно-коричневые или черные плоские очаги, нередко со слегка осветленным краем. Фенотип пациентов с множественными такими невусами иногда образно называют «фенотипом гепарда». |
Симптом Болоньи: доброкачественный небольшой участок более интенсивной пигментации, смещенный к одному из краев невуса. |
|
|
|
|
К редким разновидностям меланоцитарных невусов относятся:
- Невус Спитц (эпителиоидный веретеноклеточный невус): куполообразный узелок розового (классический Спитц) или коричневого цвета (пигментный вариант), возникающий преимущественно у детей и молодых людей.
- Невус Рида: интенсивно пигментированный вариант веретеноклеточного невуса с дерматоскопическим рисунком «взрыва звезды».
- Агминированные невусы: компактная группа однотипных родинок.
- «Целующийся» (бисегментарный) невус: смежные меланоцитарные невусы на верхнем и нижнем веках, возникающие в результате закладки невуса до разделения век в процессе эмбриогенеза in utero.
Термин «атипичный невус» используется в дерматологии в нескольких контекстах:
- Доброкачественное образование, имеющее некоторые клинические или гистопатологические признаки меланомы.
- Меланоцитарный невус с четкими характеристиками: крупный размер (> 5 мм), нечеткие или фестончатые границы, вариабельность окраски, сочетание плоского и приподнятого компонентов.
- Любой клинически подозрительный невус, отличающийся от остальных элементов у данного пациента.
Атипичные невусы чаще встречаются у светлокожих людей и ассоциированы с инсоляцией. Они могут быть единичными или множественными. В патоморфологическом заключении такие образования описываются как диспластический пограничный или сложный невус со специфическими гистологическими критериями (невус Кларка).
Обычный невус |
Невус на темной коже |
Атипичный невус |
Диспластический невус |
|---|---|---|---|
Плоская родинка с однородным распределением пигмента. |
У темнокожих людей невусы часто имеют интенсивный черный цвет. |
Пациенты со множественными атипичными невусами имеют повышенный риск развития меланомы. |
Термин используется для описания атипичного невуса, соответствующего строгим гистологическим критериям архитектурной и клеточной атипии. |
|
|
|
|
Голубой невус |
Клеточный невус |
Невус Мишера |
Невус Унны |
|---|---|---|---|
Голубой невус — глубоко пигментированная разновидность дермального невуса. |
Клеточный невус — дермальный невус с выраженной клеточной пролиферацией, нередко гипопигментированный. |
Невус Мишера — куполообразный гладкий дермальный невус, чаще всего встречающийся на коже лица. |
Невус Унны — папилломатозный дермальный невус, по форме напоминающий ягоду малины. |
|
|
|
|
Невус Мейерсона |
Гало-невус |
Невус Спитц |
Невус Рида |
|---|---|---|---|
Невус Мейерсона — невус, окруженный венчиком эритематозно-сквамозных высыпаний по типу экземы/дерматита. |
Гало-невус (невус Сеттона) — образование, окруженное зоной депигментации (депигментированным ободком), постепенно спонтанно регрессирующее в течение нескольких лет. |
Невус Спитц — куполообразный узел розовой или коричневой окраски у детей и подростков. |
Невус Рида — интенсивно пигментированный веретеноклеточный невус, чаще всего возникающий на коже конечностей. |
|
|
|
|
Рецидивирующий невус |
Агминированный невус |
Акральный невус |
Невус ногтевого аппарата |
|---|---|---|---|
Рецидив пигментации в зоне рубца после неполного хирургического иссечения родинки (псевдомеланома); может иметь неправильную форму. |
Скопление (кластер) однотипных родинок на ограниченном участке кожи. |
Невус, расположенный на коже ладони или подошвы. |
Невус матрикса ногтя, клинически проявляющийся в виде продольной полосовидной пигментации ногтевой пластины (продольная меланонихия). |
|
|
|
|
Посмотреть другие изображения гало-невусов
Посмотреть другие изображения атипичных невусов
Каковы осложнения меланоцитарных невусов?
Основное клиническое беспокойство пациентов связано с риском развития меланомы — злокачественной опухоли из меланоцитов, являющейся ведущей причиной смертности от злокачественных новообразований кожи.
- На ранних стадиях меланома может быть визуально неотличима от доброкачественного меланоцитарного невуса, однако со временем ее структура дезорганизуется, а размеры увеличиваются.
- Пациенты с большим количеством невусов подвержены более высокому риску развития меланомы по сравнению с теми, у кого их мало, особенно при наличии более 100 элементов.
Изменения меланоцитарных невусов могут происходить и по физиологическим причинам, например, после инсоляции или во время беременности. Элементы могут увеличиваться, бледнеть или подвергаться полной инволюции.
- Невус Мейерсона сопровождается зудом и шелушением, так как окружен периневусным экзематозным процессом.
- Невус Сеттона (гало-невус) окружен зоной депигментации и постепенно спонтанно исчезает в течение нескольких лет.
- Рецидивирующий невус появляется в рубцовой ткани после нерадикального удаления меланоцитарного невуса и нередко имеет асимметричные очертания.
Как диагностируется меланоцитарный невус?
Диагноз меланоцитарного невуса, как правило, устанавливается клинически на основании типичной визуальной картины. При любых диагностических сомнениях показана консультация дерматоонколога с проведением дерматоскопического исследования. Особая настороженность требуется в следующих случаях:
- Невус меняет размер, форму, архитектонику или окраску;
- Новый пигментный элемент появляется в зрелом возрасте (старше 40 лет);
- Образование отличается от остальных невусов пациента (феномен «гадкого утенка»);
- Элемент соответствует правилу ABCD (Asymmetry — асимметрия, Border irregularity — неровность границ, Colour variation — неоднородность цвета, Diameter — диаметр более 6 мм);
- Появились зуд, кровоточивость, эрозирование или образование корок.
Большинство образований с подобными признаками при экспертной оценке с помощью дерматоскопии оказываются доброкачественными. В сомнительных случаях в отношении плоских элементов может применяться динамическое цифровое дерматоскопическое наблюдение для оценки изменений во времени.
Образования, сохраняющие подозрение на меланому, подлежат эксцизионной биопсии с гистологическим исследованием. Частичная (инцизионная или бритвенная) биопсия подозрительных очагов категорически не рекомендуется, так как повышает риск диагностической ошибки из-за пропуска фокуса злокачественной трансформации.
Каково лечение меланоцитарных невусов?
Подавляющее большинство меланоцитарных невусов являются доброкачественными и не требуют медицинского вмешательства. Удаление проводится по следующим показаниям:
- Необходимость исключения злокачественного процесса (онкологическая настороженность);
- Постоянная травматизация элемента одеждой, расческой или бритвой;
- Косметический дискомфорт пациента.
Хирургические и деструктивные методы включают:
- Эксцизионную биопсию (тотальное иссечение) плоских или клинически подозрительных меланоцитарных невусов;
- Бритвенную биопсию (shave-биопсию) экзофитных невусов при гарантированном отсутствии признаков атипии;
- Электрохирургическую деструкцию;
- Лазерную деструкцию для редукции пигмента или удаление терминальных волос в очаге.
Можно ли предотвратить появление меланоцитарных невусов?
Уменьшить количество появляющихся меланоцитарных невусов можно с помощью строгой фотопротекции, соблюдаемой с самого рождения. Однако использования одних только солнцезащитных кремов недостаточно для полного предотвращения образования новых элементов.
В любом возрасте адекватная защита от солнца необходима для профилактики фотостарения кожи и снижения риска развития рака кожи.
- В Новой Зеландии служба предупреждения об ультрафиолетовом излучении (SunSmart Sun Protection Alert) информирует население о времени необходимой защиты.
- Используйте защитную одежду: носите широкополые шляпы, рубашки с длинными рукавами и длинные брюки. Выбирайте ткани с доказанным фактором защиты от УФ (UPF 40+).
- Наносите солнцезащитный крем на открытые участки тела. Рекомендуется использовать средства широкого спектра защиты с SPF 50+, регулярно обновляя их при пребывании на солнце.
Каков прогноз при меланоцитарных невусах?
Большинство меланоцитарных невусов, появившихся в детстве, сохраняются на всю жизнь. Наибольшее их количество наблюдается у подростков и молодых людей. В пожилом возрасте количество невусов уменьшается за счет постепенного физиологического регресса.
Для раннего выявления меланомы рекомендуется:
- Ежемесячный самообследование кожи;
- При появлении изменений в существующей родинке или возникновении нового подозрительного элемента — безотлагательное обращение к дерматологу;
- Регулярные профилактические осмотры дерматолога для пациентов с множественными невусами, синдромом атипичных невусов или отягощенным личным/семейным анамнезом по раку кожи;
- Составление «карты родинок» (цифровое картирование всего тела и динамическая дерматоскопия — mole mapping) для пациентов из группы высокого риска меланомы.