Врожденный меланоцитарный невус

Что такое врожденный меланоцитарный невус?

Врожденный меланоцитарный невус (ВМН) представляет собой доброкачественную пролиферацию меланоцитов, которая присутствует уже при рождении или формируется вскоре после него. В обиходе эту форму врожденного невуса часто называют пигментным родимым пятном.

Аналогичные меланоцитарные невусы, или родинки, отсутствовавшие при рождении, нередко называют «невусами, подобными врожденным меланоцитарным», невусами «врожденного типа» или «тардивными» (поздними) невусами.

Невусы также могут формироваться из других клеточных линий кожи (например, сосудистые невусы, образующиеся из кровеносных сосудов). Некоторые из них также являются врожденными и описаны в других разделах DermNet.

Классификация врожденных меланоцитарных невусов

Врожденные меланоцитарные невусы традиционно классифицируют по их предполагаемому размеру во взрослом возрасте. Существует несколько различных классификаций.

• Малый врожденный меланоцитарный невус: диаметр < 1,5 см.
• Средний врожденный меланоцитарный невус: 1,5–19,9 см.
• Крупный или гигантский врожденный меланоцитарный невус: диаметр ≥ 20 см.

В ряде клинических центров для повышения точности стратификации риска используется модифицированная версия вышеуказанных критериев:

• Малые врожденные меланоцитарные невусы: диаметр < 1,5 см.
• Средние врожденные меланоцитарные невусы: 1,5–10 см.
• Крупные врожденные меланоцитарные невусы: 11–20 см.
• Гигантские врожденные меланоцитарные невусы: диаметр > 20 см, с дальнейшим подразделением на подкатегории:
  • G1 (21–30 см);
  • G2 (31–40 см);
  • G3 (> 40 см).

Классификация врожденных меланоцитарных невусов 2013 года

В 2013 году была предложена новая категоризация врожденных меланоцитарных невусов на основе прогнозируемого размера у взрослого (PAS — projected adult size):

• Малые (< 1,5 см);
• Средние (M1: 1,5–10 см, M2: > 10–20 см);
• Крупные (L1: > 20–30 см, L2: > 30–40 см);
• Гигантские (G1: > 40–60 см, G2: > 60 см);
• Сателлитные невусы: отсутствие, 1–20, > 20–50 и > 50 сателлитов.

При описании врожденного меланоцитарного невуса необходимо указывать анатомическую локализацию, оттенки окраски, особенности поверхности и наличие или отсутствие гипертрихоза (оволосения).

Динамика роста во времени

Врожденные меланоцитарные невусы обычно увеличиваются пропорционально росту ребенка. Для приблизительной оценки предполагаемого размера невуса во взрослом возрасте можно использовать следующие коэффициенты пересчета размера при рождении:

• Нижние конечности: размер увеличивается примерно в 3,3 раза;
• Верхние конечности / туловище: размер увеличивается примерно в 2,8 раза;
• Голова: размер увеличивается примерно в 1,7 раза.

Описательные формы отдельных врожденных невусов

Ряду врожденных невусов присвоены специфические клинические термины:

Крапчатый лентигинозный невус (Nevus spilus)

• Также называется невусом Спилуса;
• Представляет собой темные гиперпигментированные пятна или мелкие папулы на плоском фоне цвета «кофе с молоком»;
• Количество пятен может увеличиваться или уменьшаться с течением времени.

Сателлитные элементы (сателлиты)

• Локализуются по периферии основного врожденного меланоцитарного невуса или на отдаленных участках кожного покрова;
• Представляют собой более мелкие меланоцитарные невусы, морфологически схожие с первичным очагом;
• Выявляются более чем у 70% пациентов с гигантскими врожденными меланоцитарными невусами.

Тардивный невус

• Меланоцитарный невус, манифестирующий после рождения;
• Характеризуется более медленным ростом и меньшим синтезом меланина по сравнению с типичным ВМН;
• Гистопатологическая картина эквивалентна истинным врожденным меланоцитарным невусам.

Анатомические невусы («одежные невусы»)

• Название отражает характерную локализацию поражения;
• Невус в виде «купальных плавок» (bathing trunk naevus) поражает тазовую область, ягодицы и верхнюю треть бедер;
• Невус в виде «рукава» (coat sleeve naevus) охватывает всю руку и плечевой пояс.

Гало-невус (невус Сеттона)

• Может развиваться вокруг некоторых врожденных и тардивных меланоцитарных невусов;
• Характеризуется появлением венчика депигментированной (белой) кожи вокруг невуса;
• Центральный пигментный элемент может бледнеть, уменьшаться в размерах и подвергаться спонтанному регрессу;
• Обусловлен иммуноопосредованной Т-клеточной деструкцией меланоцитов.

Врожденный невус

Врожденный невус

Врожденный невус

Врожденный невус

Врожденный невус

Врожденный невус

Какова распространенность врожденных меланоцитарных невусов?

• Малые врожденные невусы встречаются у 1 из 100 новорожденных;
• Средние врожденные невусы наблюдаются у 1 из 1000 новорожденных;
• Гигантские врожденные меланоцитарные невусы диагностируются значительно реже (приблизительно 1 на 20 000 живорождений).

Они встречаются у представителей всех рас и этнических групп; соотношение мужчин и женщин одинаковое.

Как выглядят врожденные меланоцитарные невусы?

Врожденные меланоцитарные невусы представляют собой округлые или овальные пигментные пятна либо бляшки с монохромной или полихромной окраской (различных оттенков коричневого, черного или темно-синего цветов). В зоне очага часто отмечается локальный избыточный рост терминальных волос (гипертрихоз). Поверхность может быть мелкозернистой, шероховатой, бугристой, бородавчатой или складчатой.

По мере физического развития ребенка врожденные невусы пропорционально увеличиваются, однако иногда со временем они могут становиться светлее и менее заметными. В редких случаях описана их полная самопроизвольная инволюция. С другой стороны, особенно в пубертатном периоде, они могут темнеть, приподниматься над уровнем кожи, приобретать выраженную папилломатозную текстуру и выраженный волосяной покров.

Вызывают ли врожденные меланоцитарные невусы субъективные симптомы?

Как правило, врожденные меланоцитарные невусы протекают бессимптомно. Тем не менее в некоторых случаях, особенно при обширных поражениях, пациенты предъявляют жалобы на зуд. Считается, что это обусловлено гипоплазией сальных и эккринных потовых желез в зоне невуса, что ведет к выраженному ксерозу кожи и усилению зуда.

Кожа над областью невуса может отличаться повышенной ранимостью с формированием эрозий и изъязвлений. Массивные скопления (гнезда) меланоцитов в дерме нарушают архитектонику дермо-эпидермального соединения и структурную целостность соединительной ткани, что объясняет механическую хрупкость кожи.

Крупные и гигантские образования представляют выраженный косметический дефект, что нередко приводит к психологической дезадаптации, тревожным расстройствам и снижению самооценки, особенно при открытой локализации очагов.

Гигантские невусы (и в значительно меньшей степени малые формы) сопряжены с повышенным риском малигнизации — развитием кожной меланомы, меланомы ЦНС при нейрокожном меланозе, а также редких неэпителиальных злокачественных опухолей (см. ниже).

В чем причина развития врожденного меланоцитарного невуса?

Врожденные меланоцитарные невусы являются результатом соматических генетических мутаций (мозаицизма), приводящих к патологической локальной пролиферации меланоцитов — специализированных клеток эпидермиса и дермы, продуцирующих пигмент. Полагают, что эта аномальная клональная пролиферация стартует между 5-й и 24-й неделями эмбриогенеза. Если мутационный процесс инициируется на ранних стадиях онтогенеза, формируются гигантские и крупные врожденные невусы. Малые невусы закладываются позже, когда предшественники меланоцитов (меланобласты) уже мигрировали из нервного гребня в дерму и эпидермис.

В ряде наблюдений отмечается сопутствующая пролиферация эпителиальных структур волосяных фолликулов и эпидермиса с формированием органоидного органоспецифического невуса.

При закладке невуса на крайне ранних сроках, до разделения эмбриональных век, формируется так называемый «целующийся» (разделившийся) невус (kissing naevus), поражающий смежные отделы верхнего и нижнего века.

«Целующийся» невус века

«Целующийся» невус века

Молекулярно-генетические механизмы

В физиологическом развитии меланоцитарного ростка ключевую роль играют протоонкогены c-met и c-kit. Фактор роста гепатоцитов (HGF), регуляторный цитокин, контролирующий миграцию и размножение меланоцитов, также принимает активное участие в патогенезе ВМН. Наиболее часто при ВМН выявляются соматические мутации в генах сигнального пути MAPK (преимущественно NRAS, реже BRAF).

Нейрокожный меланоз

Нейрокожный меланоз (НКМ) — это редкий факоматоз, характеризующийся аномальной пролиферацией меланоцитов в оболочках центральной нервной системы (головном и спинном мозге) в сочетании с крупным или гигантским врожденным меланоцитарным невусом и/или множественными сателлитными очагами.

Расчетный риск развития НКМ у пациентов с крупными и гигантскими ВМН составляет от 10 до 33%. Тем не менее у большинства пациентов меланоз мозговых оболочек протекает асимптомно, в связи с чем истинная популяционная частота остается точно не установленной. Отложения меланоцитов в лептоменинкс и веществе мозга выявляются при проведении МРТ с контрастным усилением.

Клинически манифестный нейрокожный меланоз проявляется признаками прогрессирующей внутричерепной гипертензии и очаговой неврологической симптоматикой:

• Упорная головная боль;
• Рвота, не приносящая облегчения;
• Раздражительность и изменение поведения;
• Поражение черепно-мозговых нервов;
• Судорожный синдром (эпилептические приступы);
• Гидроцефалия;
• Задержка психомоторного развития.

Как диагностируется врожденный меланоцитарный невус?

Диагноз врожденного меланоцитарного невуса в большинстве случаев ставится клинически при физикальном осмотре. При сомнительных данных или атипичной картине выполняют дерматоскопию или инцизионную/эксцизионную биопсию кожи с последующим патоморфологическим исследованием.

Дерматоскопия

Оценка новообразования методом дерматоскопии позволяет визуализировать паттерны пигментации и оценить симметрию структур. Наиболее характерным общим дерматоскопическим паттерном для врожденных и тардивных меланоцитарных невусов является глобулярный тип, однако могут определяться ретикулярный, бесструктурный и смешанный типы архитектоники. На разных участках одного и того же невуса могут сосуществовать различные паттерны, что нередко создает впечатление структурной асимметрии.

Патоморфология

Врожденные меланоцитарные невусы, как правило, крупнее приобретенных (которые возникают после 2 лет жизни), а невусные клетки распространяются глубоко в ретикулярную дерму, подкожную жировую клетчатку и глубжележащие фасциальные структуры. Характерно периваскулярное, периневральное и периаднексальное скопление невусных клеток (вокруг волосяных фолликулов, сальных и потовых желез). Невоциты при ВМН значительно чаще инфильтрируют коллагеновые пучки глубоких слоев дермы по сравнению с приобретенными невусами.

Риск развития меланомы на фоне врожденного меланоцитарного невуса

Следующие клинические характеристики ВМН ассоциированы с высоким риском развития меланомы (злокачественного новообразования кожи):

• Крупный или гигантский размер невуса;
• Аксиальная или паравертебральная локализация (с пересечением проекции позвоночного столба);
• Множественные врожденные сателлитные невусы;
• Сопутствующий нейрокожный меланоз.

Риск малигнизации напрямую коррелирует с итоговым размером врожденного меланоцитарного невуса. Малые и средние ВМН несут минимальный пожизненный риск трансформации, составляющий значительно менее 1%. Меланома достоверно чаще развивается на фоне гигантских невусов (расчетный совокупный пожизненный риск составляет 5–10%, хотя некоторые авторы считают эти показатели завышенными). Систематический обзор 27 исследований, охвативший свыше 11 000 пациентов с ВМН, продемонстрировал общую частоту развития меланомы 1,84%, а у пациентов с крупными невусами — 2,73%. Малигнизация может начинаться в глубоких слоях невуса либо в меланоцитарных скоплениях лептоменинкс при нейрокожном меланозе. В исключительно редких случаях меланома может исходить из экстракутанных меланоцитов (например, слизистой оболочки ЖКТ). В 24% наблюдений первичный очаг трансформации установить не удается.

Раннее выявление и лечение меланомы, развивающейся на фоне гигантского невуса или нейромеланоза, представляет собой крайне сложную диагностическую и онкохирургическую задачу.

Пик риска малигнизации приходится на ранний детский возраст: до 70% всех ассоциированных с гигантскими ВМН меланом диагностируются в возрасте до 10 лет.

В толще гигантских невусов также описано развитие других опухолей: доброкачественных мезенхимальных новообразований (липом, шванном) и злокачественных опухолей немеланоцитарного генеза (включая рабдомиосаркомы и другие саркомы).

Развитие меланомы возможно и в пределах малого ВМН, однако это наблюдается редко; при этом трансформация обычно происходит по периферии невуса и манифестирует преимущественно в зрелом возрасте.

Рекомендации по диспансерному наблюдению

• Целесообразно выполнять макрофотографирование очага в высоком разрешении с приложенной измерительной шкалой для объективной оценки динамики размеров.
• Цифровая дерматоскопическая видеодерматоскопия и картирование родинок (mole mapping) помогают контролировать изменения архитектоники. Следует учитывать, что структурные изменения естественны по мере роста ребенка и сами по себе не обязательно свидетельствуют о злокачественной трансформации.
• Пациентам из группы риска по нейрокожному меланозу показано динамическое наблюдение детского невролога и проведение нейровизуализации.

Прогноз меланомы, ассоциированной с ВМН

При возникновении меланомы в пределах гигантского врожденного меланоцитарного невуса прогноз остается крайне неблагоприятным. Опухоль берет начало из глубоких дермальных или субдермальных слоев, что затрудняет ее раннюю клиническую и дерматоскопическую верификацию и приводит к поздней диагностике на распространенных стадиях. Глубокое залегание очага способствует ранней лимфогенной и гематогенной диссеминации. В 24% случаев к моменту верификации диагноза уже выявляются отдаленные метастазы.

Лечение врожденного меланоцитарного невуса

Тактика ведения пациента с ВМН определяется возрастом, размерами образования, анатомической локализацией, глубиной инвазии и индивидуальным онкологическим риском.

Гигантские врожденные меланоцитарные невусы

Единственным абсолютным показанием к радикальному хирургическому вмешательству при гигантском ВМН является верифицированное развитие меланомы. В ряде клинических наблюдений описан успешный опыт применения таргетной терапии ингибитором ALK (алектинибом), который приводил к выраженному регрессу ALK-позитивных гигантских невусов, что позволило минимизировать объем последующих реконструктивно-пластических операций и уменьшить функциональный дефицит.

Малые врожденные невусы

Если малый врожденный невус растет пропорционально телу ребенка и не демонстрирует клинических признаков атипии, оперативное иссечение обычно откладывают до возраста, когда ребенок способен спокойно перенести вмешательство под местной анестезией (ориентировочно в 10–12 лет). Однако даже в этом возрасте удаление не является строго обязательным.

Показания к хирургическому иссечению включают:

• Существенный косметический дискомфорт;
• Трудность для динамического самоконтроля и врачебного осмотра (волосистая часть головы, межлопаточная область);
• Появление признаков настороженности (асимметричное потемнение, появление узловых элементов, резкий скачок роста);
• Дерматоскопические и клинические признаки, подозрительные в отношении меланомы (неправильная форма, полихромия).

Профилактическое хирургическое иссечение невуса

Перед принятием решения о превентивном иссечении невуса необходимо учитывать следующие клинические факторы:

• Профилактическое удаление малого очага можно отложить до возраста, когда пациент сможет самостоятельно принять информированное решение.
• Малые и средние ВМН имеют крайне низкий потенциал злокачественной трансформации.
• При наличии очагов с выраженной узловой трансформацией, утолщением или трудной клинической оценкой порог для диагностического хирургического иссечения должен быть снижен, чтобы не пропустить скрытую меланому.
• До 50% меланом у пациентов с гигантскими ВМН развиваются экстракутанно (например, в ЦНС), поэтому даже тотальное иссечение кожного невуса не устраняет онкологический риск полностью.
• Крупные и гигантские образования часто невозможно иссечь одномоментно или полностью из-за колоссальной площади.
• Закрытие дефекта после эксцизии больших невусов нередко требует применения перемещенных кожных лоскутов или свободной кожной пластики.

Осложнения хирургического лечения

К потенциальным послеоперационным осложнениям относятся:

• Некроз трансплантата или перемещенного лоскута;
• Присоединение вторичной инфекции;
• Расхождение краев раны;
• Кровотечение или формирование гематомы;
• Формирование гипертрофических или келоидных рубцов;
• Болезненность или упорный зуд в зоне постоперационного рубца.

Другие методы лечения врожденных меланоцитарных невусов

Дермабразия

Дермабразия позволяет механически удалить поверхностные слои крупного невуса, однако клетки в глубоких слоях дермы сохраняются. Метод может осветлить тон невуса, но не устраняет фолликулярный гипертрихоз и несет высокий риск рубцевания.

Тангенциальная (shave) эксцизия

Бритвенная или тангенциальная эксцизия лезвием удаляет верхние слои кожи (эпидермис и сосочковую дерму). Это временно уменьшает выраженность пигментации, но не обеспечивает радикального удаления глубоких компонентов и может приводить к выраженным рубцовым изменениям.

Химические пилинги

Химические пилинги с использованием высоких концентраций трихлоруксусной кислоты (ТСА) или фенола могут осветлить поверхностные участки невуса, залегающие в верхних слоях дермы.

Лазерная деструкция

Лазерные методики рассматриваются в случаях, когда хирургическое удаление невыполнимо. Они позволяют добиться частичного осветления очага. Используются следующие аппараты:

• Рубиновый лазер с модуляцией добротности (Q-switched);
• Углекислотный (CO2) абляционный лазер.

Важно помнить, что любые деструктивные методы неполного удаления невуса затрудняют последующий клинический и дерматоскопический мониторинг новообразования в долгосрочной перспективе.