Что такое лазер?

ЛАЗЕР (аббревиатура от англ. light amplification by stimulated emission of radiation — усиление света посредством вынужденного излучения) представляет собой источник высокоинтенсивного монохроматического (одной длины волны) когерентного излучения, применяемый в терапии широкого спектра дерматологических заболеваний. Специфика его использования определяется длиной волны, характеристиками импульса, плотностью потока энергии (флюенсом) и природой корректируемой патологии.

Существуют различные типы лазеров, классифицируемые по активной среде, генерирующей излучение. Каждый тип имеет определенный спектр клинического применения, зависящий от рабочей длины волны и глубины проникновения в ткани.

Что такое рубиновый лазер?

Рубиновый лазер относится к твердотельным лазерам, в которых в качестве активной среды используется кристалл синтетического рубина. Рабочим телом является синтетический рубиновый стержень, возбуждаемый посредством оптической накачки (обычно импульсной ксеноновой лампой).

Длина волны лазерного излучения измеряется в нанометрах (нм). Рубиновые лазеры генерируют импульсы видимого света глубокого красного спектра с длиной волны 694,3 нм. Стандартная длительность импульса рубинового лазера в свободном режиме генерации составляет порядка нескольких миллисекунд.

Как работает рубиновый лазер?

  • Рубиновый лазер с модуляцией добротности (Q-switched ruby laser, QSRL), применяемый в дерматологии, функционирует на основе принципа селективного фототермолиза. Модуляция добротности (Q-switching) — это метод генерации лазерного излучения высокой пиковой мощности в виде сверхкоротких импульсов.
  • Активная среда (кристалл рубина) обеспечивает высокую выходную мощность (100–200 МВт) при ультракороткой длительности импульса (20–80 наносекунд) на длине волны 694 нм.
  • Выбранная длина волны лазерного излучения преимущественно поглощается целевой структурой (хромофором) по сравнению с окружающими интактными тканями.
  • Длительность импульса лазера меньше времени термической релаксации мишени — периода, необходимого целевой структуре для снижения пиковой температуры на 50% после облучения.
  • Столь малая длительность импульса гарантирует, что термическое повреждение ограничивается целевым хромофором и не распространяется на окружающие ткани.
  • При попадании лазерного луча на кожу излучение может отражаться, рассеиваться или поглощаться. Клинический эффект обусловлен именно поглощенной энергией, которая преобразуется в тепло (термолиз) или механическую волну (фотоакустический эффект) внутри хромофора, приводя к разрушению патологических клеток или частиц пигмента.
  • Основными хромофорами кожи для рубинового лазера являются гемоглобин, меланин и экзогенный пигмент татуировок; каждый из них обладает индивидуальным спектром поглощения.
  • Осложнения развиваются в тех случаях, когда энергия рассеивается неселективно и поглощается окружающими структурами.

Показания к применению рубинового лазера

Рубиновый лазер применяется для коррекции следующих дерматологических состояний:

Пигментные образования кожи

  • Возрастные пятна (солнечное лентиго), веснушки (эфелиды), невус Оты/Ито, плоские врожденные меланоцитарные невусы, включая крапчатый невус (nevus spilus), и пятна цвета «кофе с молоком» (café-au-lait).
  • Световые импульсы (694 нм) селективно воздействуют на меланин (коричневый пигмент), залегающий на различной глубине в эпидермисе и дерме.
  • Выраженный клинический регресс пигментных элементов достигается в среднем за 1–6 сеансов с флюенсом 8–10 Дж/см².
  • Интервал между повторными процедурами составляет около 8 недель.

Удаление нежелательных волос при гипертрихозе (избыточный рост волос)

  • В режиме свободной генерации (без модуляции добротности) рубиновый лазер (длина волны 694 нм, длительность импульса 3 мс, флюенс 46,5 Дж/см²) применяется для эпиляции у пациентов с гипертрихозом.
  • Световые импульсы поглощаются меланином волосяного фолликула, что приводит к деструкции волосяной луковицы и прекращению или замедлению дальнейшего роста.
  • Эффективность элиминации волос за один сеанс зависит от анатомической локализации: зоны с более тонкой кожей (например, подмышечные впадины и область бикини) обычно реагируют быстрее, чем зоны с плотной кожей (спина, подбородок).
  • Для достижения стойкой редукции роста волос требуется курс из 3 и более процедур.
  • Интервал между сеансами составляет от 4 до 8 недель.
  • Лазерное воздействие неэффективно в отношении светлых (светло-русых, седых) волос, однако демонстрирует высокую результативность при темных (каштановых, черных) волосах у пациентов с фототипами по Фитцпатрику I–III и у светлокожих представителей IV фототипа.
  • Крайняя осторожность необходима при обработке загорелой или смуглой кожи, поскольку лазерное излучение может разрушить меланин эпидермиса, приводя к стойкой депигментации (псевдолейкодерме).
  • После процедуры пациентам рекомендуется строго избегать инсоляции и наносить солнцезащитные средства широкого спектра действия с фактором защиты (SPF) не менее 50.

Удаление татуировок

  • Эффективность удаления татуировок рубиновым лазером с модуляцией добротности (QSRL) в значительной степени определяется составом использованного красителя.
  • Синие и черные татуировки отлично поддаются воздействию, поскольку эти пигменты обладают максимальным поглощением в красной части спектра. Результаты удаления зеленых пигментов вариабельны. Желтые и красные красители практически не реагируют на излучение рубинового лазера.
  • Ряд сравнительных исследований показал, что Q-switched рубиновый лазер обеспечивает наиболее быстрый клиренс сине-черного пигмента по сравнению с Q-switched Nd:YAG-лазером (1064 нм, 10–20 нс, размер пятна 3,0 мм, 5–10 Дж/см²) и Q-switched александритовым лазером (755 нм, 50–100 нс, размер пятна 3,0 мм, 6–8 Дж/см²).
  • Стандартные параметры Q-switched рубинового лазера для деструкции татуировок: длина волны 694 нм, длительность импульса 25–40 нс, диаметр пятна 5,0 мм, флюенс 4–10 Дж/см².
  • Для полной элиминации любительских татуировок требуется от 4 до 6 сеансов с интервалом в 3 недели.
  • Для удаления профессиональных татуировок требуется большее количество процедур (обычно 6–10) из-за высокой плотности залегания и дисперсности пигмента.
  • У пациентов с IV–VI фототипами кожи клинический ответ развивается медленнее, чем у светлокожих пациентов, поскольку эпидермальный меланин, расположенный над частицами тату-красителя, экранирует и поглощает значительную часть энергии.
  • Механизм удаления заключается в фотоакустической фрагментации конгломератов красителя на микрочастицы, которые затем фагоцитируются тканевыми макрофагами и выводятся через лимфатическую систему.

Мелазма

Мелазма — приобретенный дисхромический дерматоз, проявляющийся очагами коричневой гиперпигментации преимущественно на коже лица. Применение рубинового лазера при мелазме остается предметом дискуссий в связи с противоречивыми клиническими данными. Тем не менее, исследования показали, что протокол из 6 сеансов низкоинтенсивного фракционного QSRL-воздействия (694 нм) с интервалом в 2 недели (флюенс 2–3 Дж/см², длительность импульса 40 нс) может быть эффективным и безопасным в комплексной терапии мелазмы.

Как проводится процедура?

Перед началом лечения врач обязан провести тщательную дифференциальную диагностику пигментного образования с целью исключения злокачественных новообразований кожи (в первую очередь меланомы). Пациент и медицинский персонал на протяжении всей процедуры должны находиться в специальных защитных очках, непроницаемых для излучения данной длины волны.

  • Врач прикладывает манипулу лазера к поверхности кожи и выполняет импульсные вспышки. Пациенты обычно описывают субъективные ощущения как щелчок натянутой резиновой ленты по коже.
  • По показаниям может наноситься аппликационная местная анестезия, однако в большинстве случаев процедура переносится удовлетворительно без обезболивания.
  • При лазерной эпиляции обязательно используется охлаждение эпидермиса (контактное, воздушное или криогенный спрей). Многие аппараты оснащены встроенными системами охлаждения.
  • Сразу после обработки к зоне воздействия может прикладываться хладоэлемент (пакет со льдом) для купирования эритемы и отека.
  • В первые дни после сеанса следует избегать трения обработанной зоны и отказаться от применения абразивных косметических средств и агрессивного очищения кожи.
  • Для защиты от травматизации и вторичного инфицирования может накладываться защитная повязка.
  • В течение всего курса лечения пациенту категорически запрещается загорать; необходимо строго соблюдать фотопротекцию для предотвращения поствоспалительной гиперпигментации.

Возможные побочные эффекты

Побочные реакции при лечении рубиновым лазером, как правило, носят транзиторный характер и включают:

  • Болевые ощущения во время импульса (минимизируются охлаждением и аппликационной анестезией).
  • Эритему, отек и локальный зуд непосредственно после манипуляции, сохраняющиеся в течение нескольких суток.
  • Редко — образование пузырей (ожог кожи) при избыточном поглощении энергии эпидермальным меланином. Разрешается самостоятельно без специфического лечения при соблюдении правил асептики.
  • Нарушения пигментации кожи: повреждение меланоцитов может приводить к поствоспалительной гиперпигментации или гипопигментации. Риск данных осложнений существенно ниже у пациентов со светлыми фототипами.
  • Пурпуру и экхимозы (наблюдаются примерно у 10% пациентов), регрессирующие самостоятельно.
  • Присоединение вторичной бактериальной инфекции.