Что такое мелазма?

Мелазма — это распространенный приобретенный дерматоз, который проявляется двусторонней пятнистой гиперпигментацией кожи лица коричневого цвета.

Ранее этот вариант гиперпигментации лица называли хлоазмой (от греческого «становиться зеленым»), однако в настоящее время предпочтение отдается термину мелазма («темная/коричневая кожа»). В обиходе патология также известна как «маска беременности».

У кого развивается мелазма?

Мелазма значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, манифестируя преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Наиболее уязвимы лица, которые легко загорают или имеют смуглую кожу от природы (фототипы кожи по Фитцпатрику III и IV). Дерматоз реже диагностируется у обладателей светлой кожи (I и II фототипы) или очень темной кожи (V и VI фототипы).

Каковы причины мелазмы?

Патогенез мелазмы носит комплексный характер; в настоящее время она рассматривается как локальное проявление фотостарения у генетически предрасположенных лиц. Формирование пигментации является следствием гиперпродукции меланина меланоцитами с последующим поглощением его кератиноцитами (эпидермальный меланоз) и/или отложением в дерме (дермальный меланоз с формированием меланофагов).

К триггерным и этиологическим факторам развития мелазмы относятся:

  • Генетическая предрасположенность: около 60% пациентов сообщают о наличии подобных проявлений у кровных родственников;
  • Инсоляция: ультрафиолетовое и видимое излучение стимулируют меланогенез;
  • Гормональные факторы: беременность, прием эстроген- и прогестерон-содержащих пероральных контрацептивов, наличие внутриматочных спиралей, имплантатов или заместительная гормональная терапия отмечаются у четверти пациенток; также имеет место коморбидность с заболеваниями щитовидной железы;
  • Лекарственные средства и ароматизаторы: некоторые препараты таргетной терапии онкологических заболеваний, парфюмированное мыло и косметические средства могут запускать фототоксические реакции, провоцирующие мелазму;
  • Роль регуляторных звеньев: изучается влияние стволовых клеток, нейрогенных, сосудистых и паракринных гормональных факторов на патологическую активацию меланоцитов.

Каковы клинические проявления мелазмы?

Клинически мелазма представляет собой билатеральные бессимптомные пятна от светло- до темно-коричневого цвета с неровными географическими контурами.

Выделяют следующие клинические типы локализации:

  • Центрофациальный: лоб, щеки, нос, верхняя губа (с интактным фильтрумом); составляет 50–80% случаев;
  • Малярный: зона скул и спинка носа;
  • Мандибулярный: область нижней челюсти и подбородок;
  • Пигментный эритроз лица (erythrosis pigmentosa faciei): характеризуется выраженным покраснением и признаками воспаления;
  • Экстрафациальный: предплечья, плечи и зона декольте в зонах наибольшей инсоляции.

В зависимости от глубины залегания пигмента мелазму подразделяют на эпидермальную, дермальную и смешанную формы.

Эпидермальная мелазма

Критерии эпидермальной формы:

  • Границы: четкие;
  • Цвет: темно-коричневый;
  • Осмотр под лампой Вуда: контрастность очагов усиливается;
  • Дерматоскопия: разрозненные участки псевдоретикулярной коричневой сети с тонкими темными гранулами;
  • Терапия: отмечается хороший терапевтический ответ.

Дермальная мелазма

Критерии дермальной формы:

  • Границы: нечеткие, размытые;
  • Цвет: от светло-коричневого до серо-голубого;
  • Осмотр под лампой Вуда: контрастность очагов не усиливается;
  • Дерматоскопия: ретикуло-глобулярный рисунок, телеангиэктазии, дугообразные структуры;
  • Терапия: как правило, отличается торпидным течением и плохим ответом на лечение.

Смешанная мелазма

Смешанная форма встречается наиболее часто и характеризуется:

  • Сочетанием оттенков: серо-голубые, светло- и темно-коричневые зоны;
  • Смешанной картиной при исследовании под лампой Вуда и дерматоскопии;
  • Терапия обычно приводит лишь к частичному клиническому улучшению.

Мелазма

Мелазма

Мелазма

Мелазма

Мелазма

Мелазма

Посмотреть другие фотографии мелазмы.

Каковы осложнения мелазмы?

В связи с выраженным эстетическим дефектом мелазма может значительно ухудшать качество жизни пациентов, приводя к выраженному психоэмоциональному дискомфорту и социальной дезадаптации.

Как диагностируется мелазма?

Диагноз обычно устанавливается клинически на основании анамнеза, характерного вида очагов, осмотра под лампой Вуда и дерматоскопии.

В сомнительных случаях может проводиться биопсия кожи. Гистологическая картина зависит от формы, однако классический комплекс включает:

  • Отложение меланина в базальных и супрабазальных кератиноцитах;
  • Выраженно дендритические (ветвящиеся) гиперпигментированные меланоциты;
  • Скопления меланина внутри меланофагов дермы;
  • Признаки солнечного эластоза и фрагментацию эластических волокон;
  • Увеличение числа сосудов капиллярного русла.

Для объективной оценки динамики и ответа на терапию применяется динамическое фотографирование и специализированные оценочные шкалы, такие как индекс площади и тяжести мелазмы MASI (Melasma Area and Severity Index) или его модифицированная версия mMASI.

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина мелазмы требует дифференциации со следующими нозологиями:

Лечение мелазмы

Терапия заболевания всегда комплексная и требует комбинированного подхода.

Общие мероприятия

  • Круглогодичная, пожизненная фотопротекция: ношение широкополых головных уборов, ежедневное нанесение солнцезащитных средств широкого спектра действия с фактором защиты SPF50+ и оксидами железа (защита от видимого синего света), соблюдение правил инсоляционной безопасности;
  • Отмена гормональных контрацептивов (по возможности после консультации гинеколога);
  • Камуфляжный макияж (дерматологический камуфляж).

Местная терапия

«Золотым стандартом» считается трехкомпонентная формула клигмана, содержащая гидрохинон, третиноин и топический кортикостероид умеренной активности. Эта комбинация обеспечивает выраженное осветление или регресс очагов у 60–80% пациентов.

Другие местные препараты, применяемые как в монотерапии, так и в комбинациях:

В настоящее время исследуются новые молекулы. В частности, 2-меркаптоникотиноил глицин (2-MNG), блокирующий определенные предшественники меланина, показал высокую перспективность в ранних клинических испытаниях по предотвращению гиперпигментации, вызванной ультрафиолетовым и видимым светом.

Системная терапия

Пероральная транексамовая кислота ингибирует превращение плазминогена в плазмин, за счет чего подавляется синтез простагландинов и других биологически активных факторов, стимулирующих меланогенез.

В стадии клинических исследований находится еще ряд пероральных средств.

Процедурные и аппаратные методы

Химические пилинги и лазерные технологии должны применяться с крайней осторожностью из-за высокого риска обострения процесса или развития вторичной поствоспалительной гиперпигментации. Пациентам необходима предварительная подготовка ингибиторами тирозиназы (например, гидрохиноном).

Для эксфолиации поверхностного эпидермального пигмента используются альфа-гидроксикислоты (AHA), такие как гликолевая кислота, или бета-гидроксикислоты (BHA), в частности салициловая кислота.

Микронидлинг, фототерапия интенсивным импульсным светом (IPL), а также лазерные методики — Q-switched Nd:YAG, абляционные и неабляционные фракционные лазеры и пикосекундные лазеры сопряжены со значительным риском рецидива и формированием резистентных форм, в связи с чем требуют высокой квалификации специалиста.

Прогноз и исходы

Курация пациентов с мелазмой представляет собой сложную задачу как для врача, так и для самого пациента. Пигментация медленно поддается коррекции, особенно при длительном анамнезе заболевания.

Даже при достижении выраженной клинической ремиссии инсоляция в летний период часто провоцирует рецидив пигментации.

Хроническое рецидивирующее течение заболевания диктует необходимость разъяснения пациенту важности постоянной фотозащиты и формирования реалистичных ожиданий от проводимой терапии.

Библиография

  • Bala HR, Lee S, Wong C, Pandya AG, Rodrigues M. Oral tranexamic acid for the treatment of melasma: a review. Dermatol Surg. 2018;44(6):814–25. doi:10.1097/DSS.0000000000001518. PubMed
  • Boukari F, Jourdan E, Fontas E, et al. Prevention of melasma relapses with sunscreen combining protection against UV and short wavelengths of visible light: a prospective randomized comparative trial. J Am Acad Dermatol. 2015;72(1):189–90.e1. doi:10.1016/j.jaad.2014.08.023. PubMed
  • Handel AC, Miot LD, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras Dermatol. 2014;89(5):771–82. doi:10.1590/abd1806-4841.20143063. PubMed
  • Kheradmand M, Afshari M, Damiani G, Abediankenari S, Moosazadeh M. Melasma and thyroid disorders: a systematic review and meta-analysis. Int J Dermatol. 2019;58(11):1231–8. doi:10.1111/ijd.14497. PubMed
  • Ogbechie-Godec OA, Elbuluk N. Melasma: an up-to-date comprehensive review. Dermatol Ther (Heidelb). 2017;7(3):305–18. doi:10.1007/s13555-017-0194-1. PubMed
  • Passeron T, Picardo M. Melasma, a photoaging disorder. Pigment Cell Melanoma Res. 2018;31(4):461–5. doi:10.1111/pcmr.12684. PubMed
  • Rodrigues M, Pandya AG. Melasma: clinical diagnosis and management options. Australas J Dermatol. 2015;56(3):151–63. doi:10.1111/ajd.12290. PubMed
  • Sarma N, Chakraborty S, Poojary SA, et al. Evidence-based review, grade of recommendation, and suggested treatment recommendations for melasma. Indian Dermatol Online J. 2017;8(6):406–42. doi:10.4103/idoj.IDOJ_187_17. PubMed
  • Sonthalia S, Jha AK, Langar S. Dermoscopy of melasma. Indian Dermatol Online J. 2017;8(6):525–6. doi:10.4103/idoj.IDOJ_6_17. PubMed Central
  • Trivedi MK, Yang FC, Cho BK. A review of laser and light therapy in melasma. Int J Womens Dermatol. 2017;3(1):11–20. doi:10.1016/j.ijwd.2017.01.004. PubMed Central

Дополнительные материалы на DermNet