Что такое лекарственная пигментация?

Лекарственная пигментация — это изменение окраски кожи, обусловленное нарушением синтеза меланина либо накоплением лекарственных средств или их метаболитов в дерме и эпидермисе.

К числу частых причин относятся химиотерапевтические средства, противомалярийные препараты и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Гиперпигментация встречается значительно чаще и является следствием неравномерного отложения меланина или самого причинного препарата, тогда как гипопигментация развивается в результате дефицита меланина.

Лекарственные препараты вызывают от 10% до 20% всех случаев приобретенной гиперпигментации. Другие причины включают фотоповреждение кожи, гормональные изменения или поствоспалительную гиперпигментацию.

Синевато-серая пигментация на фоне длительного приема амиодарона 

Синяя пигментация вследствие длительного приема миноциклина по поводу гангренозной пиодермии 

Пигментация языка на фоне терапии гидроксихлорохином 

Блеомицин-индуцированная флагеллярная гиперпигментация 

Гиперпигментация губы после разрешения очага острой фиксированной токсикодермии 

Оранжевое окрашивание кожи ладоней вследствие приема бета-каротина 

Диффузная пигментация лица, вызванная фенотиазинами 

Пигментация ягодичной области железом после внутримышечной инъекции при лечении анемии 

Больше изображений

Кто подвержен лекарственной пигментации?

Лекарственная пигментация может развиваться у людей с любым типом кожи и этнической принадлежностью, однако определенные сочетания фототипа кожи и принимаемых препаратов сопряжены с более выраженными нарушениями окраски.

  • Патология чаще наблюдается у женщин, а также у лиц азиатского и африканского происхождения.
  • Заболеваемость зависит от конкретного препарата, его суточной и кумулятивной дозы, а также длительности терапии.
  • Лекарственная гипопигментация встречается значительно реже гиперпигментации.
  • Метаанализ показал, что у 3,2% пациентов, получавших противомалярийные препараты, развивалась лекарственная гиперпигментация.

Каковы причины лекарственной пигментации?

К лекарственным средствам, способным вызывать изменение цвета кожи, относятся:

Кратом — растительное вещество, традиционно используемое в Юго-Восточной Азии, может вызывать гиперпигментацию в фотоэкспонируемых зонах. Его употребление в других регионах мира неуклонно растет.

Патогенез изучен не до конца и варьирует в зависимости от препарата; предполагаемые механизмы развития гиперпигментации включают:

  • Опосредованную цитотоксичность в отношении кожи и повреждение меланоцитов — например, меланоцитарное повреждение при приеме блеомицина и доксорубицина;
  • Кумуляцию препарата и/или его метаболитов в дерме — например, при приеме хлорохина и гидроксихлорохина;
  • Иммуноопосредованную или аллергическую реакцию, ведущую к воспалению и последующему отложению пигмента — например, при применении солей золота;
  • Стимуляцию меланогенеза — например, пероральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия (ЗГТ) могут стимулировать выработку меланина;
  • Образование комплексов «препарат-белок», провоцирующих воспаление и накопление меланина — считается, что по такому механизму действует амиодарон.

Предрасположенность к лекарственной пигментации может зависеть от генетических факторов. Например, лица с полиморфизмами в гене UGT1A4 более восприимчивы к пигментации, индуцированной хлорохином.

Каковы клинические проявления лекарственной пигментации?

Клиническая картина варьирует в широких пределах в зависимости от конкретного лекарственного средства, продолжительности лечения и индивидуальных особенностей пациента.

Кожные проявления включают:

  • Гиперпигментацию;
  • Гипопигментацию;
  • Пятнистую (сетчатую/пеструю) пигментацию с чередованием зон гипо- и гиперпигментации;
  • Серо-голубую пигментацию, преимущественно на открытых солнцу участках кожного покрова;
  • Оранжево-желтую окраску, особенно выраженную на коже ладоней и подошв.

Внекожные проявления включают:

  • Офтальмологические изменения: отложение пигмента в конъюнктиве или склере;
  • Поражение ногтей: пигментация ногтевых пластин (меланонихия) и периungual-кожи;
  • Изменения слизистой оболочки полости рта: сине-черное окрашивание десен и языка.

Характер распределения пигмента может указывать на причинный препарат: локализованная пигментация на лице, губах или половых органах характерна для разрешившейся фиксированной токсикодермии. Плетевидная (флагеллярная) гиперпигментация патогномонична для токсикодермии, вызванной блеомицином.

В таблице ниже приведены клинические особенности пигментации в зависимости от фармакологической группы.

Препарат / группа препаратов

Клинические особенности

Тяжелые металлы (железо, золото, серебро)
  • Пигментация вследствие интоксикации тяжелыми металлами может быть необратимой.
  • Железо может вызывать темно-коричневую пигментацию (сидероз) в месте случайного подкожного попадания препарата при инъекции.
  • Избыток солей золота, ранее применявшихся при ревматических заболеваниях, вызывает диффузную золотисто-коричневую пигментацию (хризиаз).
  • Прием солей серебра внутрь приводит к диффузной сероватой пигментации (аргироз / аргирия).

Тетрациклины (миноциклин, доксициклин)
  • Синюшная пигментация, особенно в области рубцов.
  • Может поражать ногти и кожу.
  • Эффект носит кумулятивный характер: риск возрастает при приеме высоких доз.
  • Чаще поражает пожилых пациентов, чем молодых.
  • Регресс после отмены препарата может занимать несколько лет.
  • Чаще встречается у лиц с темными фототипами кожи.

Антипсихотики (хлорпромазин и родственные фенотиазины)
  • Серо-голубая пигментация, преимущественно в фотоэкспонируемых зонах.
  • Пигментация кумулятивная, некоторые участки могут приобретать фиолетовый оттенок.
  • Возможно отложение пигмента в конъюнктиве глаза, формирование катаракты и помутнений роговицы.

Противосудорожные препараты
  • Фенитоин и карбамазепин могут вызывать коричневато-серую пигментацию кожи.
  • У 10% пациентов развивается пигментация лица и шеи по типу мелазмы (четко очерченные, симметричные темно-коричневые пятна).
  • Постепенно угасает через несколько месяцев после прекращения терапии.

Противомалярийные средства
  • Примерно у 25% пациентов, принимающих хлорохин или гидроксихлорохин на протяжении нескольких лет, развивается серо-голубая пигментация лица, шеи, слизистой оболочки полости рта, реже — голеней и предплечий.
  • Непрерывный длительный прием может приводить к появлению сине-черных пятен, особенно на открытых солнцу участках.
  • Возможны изменения ногтевых лож, а также отложения в роговице и сетчатке.
  • Особенно характерно для лиц со смуглой кожей.

Цитотоксические (химиотерапевтические) препараты
  • Бусульфан, циклофосфамид, блеомицин и адриамицин способны приводить к гиперпигментации различной степени выраженности. Блеомицин может индуцировать плетевидную (флагеллярную) гиперпигментацию.
  • Часто наблюдается полосовидная или диффузная меланонихия ногтей.

Амиодарон
  • Серо-голубая пигментация в фотоэкспонируемых зонах (лицо и кисти).
  • Фотосенсибилизация наблюдается у 30–57% пациентов, а пигментация кожи — у 1–10%.
  • Изменения кожи обратимы, однако до полного разрешения после отмены препарата может пройти до одного года.
  • Чаще встречается у лиц со светлыми фототипами кожи.

НПВП
  • Часто ассоциированы с фиксированной токсикодермией (очаги быстро разрешаются, оставляя стойкую локальную коричневую гиперпигментацию).
  • Локализуются на лице, конечностях и гениталиях.
  • Чаще поражают людей с темными типами кожи, особенно африканского и индийского происхождения.

Изображения лекарственной пигментации

Как клинические проявления варьируют при различных типах кожи?

Лекарственная пигментация может возникать при любом фототипе кожи, однако наиболее выражена у пациентов с IV–VI фототипами по Фитцпатрику.

Каковы осложнения лекарственной пигментации?

Осложнения носят преимущественно косметический и психосоциальный характер. Некоторые пигментные изменения могут быть необратимыми даже после полной отмены причинного лекарственного средства. Кроме того, отдельные кожные реакции могут указывать на тяжелую сопутствующую патологию, например лекарственную красную волчанку.

Как диагностируется лекарственная пигментация?

  • Диагноз является клиническим и основывается на детальном фармакологическом анамнезе и клинической картине (локализация, цвет, паттерн распределения очагов).
  • Временной интервал между началом приема препарата и появлением пигментации может значительно варьировать.
  • Биопсия кожи проводится для подтверждения диагноза и исключения других дерматозов. При гистологическом исследовании может выявляться отложение пигмента в эпидермисе или дерме, а также аллергический воспалительный инфильтрат, однако эти признаки неспецифичны.
  • Аппликационные (патч-тесты) или прик-тесты могут применяться для подтверждения гиперчувствительности, поскольку некоторые случаи обусловлены аллергическим механизмом.

С чем дифференцируют лекарственную пигментацию?

Каково лечение лекарственной пигментации?

Общие мероприятия

  • Отмена причинного медикамента (по согласованию с лечащим врачом, если это клинически допустимо).
  • Строгая фотопротекция имеет первостепенное значение для предотвращения прогрессирования пигментации.
  • В большинстве случаев после отмены препарата пигментация со временем угасает, однако этот процесс может затянуться на месяцы или годы, а в ряде случаев изменения остаются пожизненными.

Специфическая терапия

Как предотвратить развитие лекарственной пигментации?

  • Избегать назначения препаратов с высоким риском нарушений пигментации пациентам с отягощенным анамнезом или предрасположенностью.
  • Использовать постоянную и надежную солнцезащиту (средства с широким спектром защиты UVA/UVB, барьерная одежда) для предотвращения усугубления нарушений.

Каков прогноз при лекарственной пигментации?

Прогноз в целом благоприятный: лекарственная пигментация обычно постепенно регрессирует после прекращения приема препарата. В редких случаях изменения окраски кожи могут сохраняться перманентно.