Что такое аппликационные пробы (патч-тесты)?

Патч-тестирование (накожные аппликационные пробы) проводится для выявления и подтверждения веществ, вызывающих аллергический контактный дерматит. Метод заключается в нанесении на кожу (обычно на спину из соображений удобства) соответствующим образом разведенных аллергенов на 48 часов. Результаты оценивают через 96 часов после наложения, поскольку для развития клеточно-опосредованной реакции замедленного типа обычно требуется от 48 до 96 часов. Положительная реакция проявляется очагом дерматита в зоне контакта с причинным аллергеном в виде эритемы, отека, папул, везикул или даже пузырей.

Серия патч-тестов перед нанесением аппликационной панели

Наложенные тест-полоски для патч-тестирования

Снятие патч-теста через 48 часов с положительной реакцией на ускоритель вулканизации каучука

Дерматит может быть экзогенным (вызванным ирритантами, аллергенами, иногда ультрафиолетом) или эндогенным. На практике дерматит нередко имеет смешанную этиологию. Патч-тестирование имеет решающее значение для установления причины аллергического контактного дерматита, однако оно неинформативно при простом раздражительном (ирритантном) контактном дерматите. Аппликационные пробы также имеют ограниченную ценность при некоторых вариантах лекарственной токсикодермии, а их специализированная модификация применяется для диагностики фотоконтактной аллергии (фотопатч-тестирование).

Повторный открытый аппликационный тест (ROAT) иногда помогает идентифицировать подозрительный агент (как правило, косметическое средство или средство личной гигиены) при задержке проведения стандартного патч-тестирования: продукт наносят дважды в день на участок кожи предплечья диаметром около 5 см в течение 5–10 дней. Отсутствие видимой эритемы или отека указывает на низкую вероятность контактной аллергии к данному средству. Некоторые продукты с высоким раздражающим потенциалом нельзя тестировать открытым или закрытым способом без предварительного адекватного разведения из-за риска химического ожога или выраженного раздражения.

Патч-тесты принципиально отличаются от прик-тестов (кожных скарификационных проб), которые служат для выявления IgE-опосредованных реакций немедленного типа (например, при поллинозе или крапивнице).

Как проводится патч-тестирование?

Панели аллергенов наносят преимущественно на кожу межлопаточной области спины с использованием специальных гипоаллергенных пластырей с небольшими алюминиевыми или пластиковыми ячейками (камерами Финна / Finn Chambers), каждая из которых содержит определенный аллерген (обычно по 10–12 в полоске). За одну процедуру можно протестировать от 30 до более чем 100 аллергенов. В идеале исследование проводится в фазе ремиссии дерматита; при наличии воспалительных изменений на коже спины могут быть задействованы наружная поверхность плеч или кожа живота. После точной маркировки положения тест-панелей их удаляют через 48 часов, а окончательную интерпретацию проводят еще через 48 часов (то есть через 96 часов от момента постановки).

В период проведения тестирования пациенту рекомендуется:

  • Принимать системный преднизолон в дозе не более 10 мг/сутки (или эквивалент);
  • Не принимать цитостатики и другие иммуносупрессивные препараты, способные подавить развитие реакции;
  • Прекратить применение сильных топических глюкокортикостероидов на зону нанесения минимум за 3 дня до начала исследования;
  • Исключить водные процедуры (ванна, душ) в области фиксации тестов во избежание смывания панелей или контуров маркировки;
  • Избегать интенсивных физических нагрузок и обильного потоотделения, которые могут привести к отклеиванию тест-полосок.

Прием антигистаминных препаратов разрешен, так как они блокируют эффекты гистамина при I типе гиперчувствительности и не влияют на клеточный иммунный ответ IV типа.

Как подбираются аллергены?

Существуют тысячи потенциальных контактных аллергенов, но некоторые из них встречаются значительно чаще других. Как минимум всегда наносится базовая (европейская/национальная) серия аллергенов. Ее состав периодически пересматривается с учетом изменения профиля промышленного и бытового воздействия. Базовая серия позволяет выявить этиологический фактор примерно в 70% случаев аллергического контактного дерматита.

Дополнительные специализированные серии подбираются индивидуально с учетом:

  • Профессии (парикмахеры, пекари, стоматологи, строители);
  • Локализации высыпаний (лицо, голени, вульва, перианальная зона, стопы);
  • Предполагаемого контакта с материалами (акрилаты, эпоксидные смолы, пластмассы, клеи, красители для текстиля, компоненты лекарственных препаратов, топические кортикостероиды);
  • Собственных продуктов пациента (косметика, эмоленты, лаки для ногтей, наружные мази, материалы перчаток) — они могут потребовать специального разведения до безопасной нераздражающей концентрации.

На предварительной консультации врач-дерматолог формирует индивидуальный диагностический план тестирования, чтобы исключить пропуск скрытого триггера и подготовить нестандартные аллергены к тестированию.

Пациентам рекомендуется приносить паспорта безопасности химической продукции (MSDS) и упаковки используемых средств с полным составом ингредиентов. Если дерматит возник после контакта с конкретным веществом, его образец следует обязательно взять на прием к специалисту.

Как интерпретируются результаты патч-тестов?

Реакция на каждый аллерген оценивается по стандартизированной международной шкале:

  • Отрицательная (-)
  • Раздражительная (ирритантная, IR)
  • Сомнительная (? или +/-) — слабая эритема без инфильтрации
  • Слабоположительная (+) — пальпируемая эритема, небольшой отек, единичные папулы
  • Умеренно выраженная положительная (++) — выраженная эритема, инфильтрация, отек, папулы, микровезикулы
  • Резко выраженная положительная (+++) — интенсивный отек, сливающиеся везикулы, буллы, изъязвление

Некоторые аллергены обладают пигментирующими свойствами и временно окрашивают кожу (парафенилендиамин дает черное окрашивание, дисперсный синий краситель — синее, текстильные смолы — различные оттенки). Пигмент можно удалить спиртовой салфеткой; такое окрашивание не следует путать с истинной воспалительной реакцией.

Слабоположительная реакция (+) на патч-тест

Умеренно выраженная положительная реакция (++) на неомицин

Резко выраженная положительная реакция (+++) на смесь аллергенов сложноцветных (Compositae mix)

Ирритантные реакции нередко встречаются у пациентов с атопическим дерматитом, особенно на соли металлов (никель, хром, кобальт), отдушки и некоторые ускорители вулканизации резины; они не свидетельствуют об аллергии.

Отрицательный результат указывает на эндогенную (атопический дерматит) или ирритантную природу заболевания, либо на то, что истинный аллерген не вошел в тестируемый набор или еще неизвестен науке.

Клиническая значимость положительных реакций классифицируется следующим образом:

  • Текущая значимость — выявленная сенсибилизация полностью объясняет текущий эпизод дерматита;
  • Прошедшая значимость — аллергия подтверждает эпизоды дерматита в анамнезе, но не связана с текущим обострением;
  • Будущая значимость — сенсибилизация есть, высок риск рецидива при контакте с веществом в будущем;
  • Неопределенная значимость — причинно-следственная связь неясна (может проясниться при детальном анализе состава бытовых или рабочих продуктов);
  • Перекрестная реактивность — например, положительная проба на парафенилендиамин (PPD, компонент красок для волос) может давать перекрестную сенсибилизацию к парабенам (консервантам в косметике и солнцезащитных кремах) или красителям для тканей.

Пациенту выдаются подробные памятки по каждому обнаруженному аллергену с перечнем содержащих его продуктов и рекомендациями по элиминации. В большинстве стран производители обязаны указывать полный перечень ингредиентов на этикетке потребительских товаров, особенно косметики и средств гигиены.

Фотопатч-тесты (фотонакожные пробы)

У некоторых пациентов нанесение вещества само по себе не вызывает реакции, однако дерматит манифестирует при последующем воздействии солнечного света (фотоконтактный аллергический дерматит). Для диагностики применяют фотопатч-тестирование, наиболее актуальное при подозрении на аллергию к ароматизаторам, антисептикам, растительным экстрактам (фитофотодерматит) и химическим фильтрам солнцезащитных средств.

На кожу спины наклеивают два идентичных набора аллергенов. Через 48 часов один набор снимают и подвергают контролируемому воздействию длинноволнового ультрафиолета (UVA), второй набор остается закрытым (контроль). Результаты считывают через 96 часов. Диагноз фотоаллергического дерматита подтверждается, если реакция развивается исключительно в зоне, подвергшейся облучению.

Побочные эффекты и осложнения патч-тестов

Положительная реакция закономерно проявляется зудящим очагом экземы. После завершения протокола исследования эти проявления купируются коротким курсом топических кортикостероидов.

К другим нежелательным реакциям относятся:

  • Тяжелые местные реакции с формированием пузырей и эрозий — чаще всего на парафенилендиамин (PPD); при высоком риске используют сниженные концентрации антигена;
  • Поствоспалительная гиперпигментация или гипопигментация;
  • Обострение основного дерматита на отдаленных участках кожного покрова;
  • Аллергические или ирритантные реакции на компоненты лейкопластыря;
  • Активная сенсибилизация — крайне редкое развитие истинной аллергии на тестируемое вещество вследствие самой процедуры; проявляется поздней положительной реакцией через 10–14 дней после аппликации;
  • Синдром «разгневанной спины» (excited skin syndrome / «angry back») — феномен гиперергии, при котором на фоне выраженного обострения дерматита возникает множество ложноположительных реакций на различные аллергены. В этом случае результаты признаются невалидными, а тестирование повторяют в период стойкой ремиссии.

Темное окрашивание кожи парафенилендиамином (PPD)

«Разгневанная спина» (синдром повышенной реактивности кожи) — множественные ложноположительные реакции из-за выраженного воспалительного процесса

Список литературы

  • Johnston GA, Exton LS, Mohd Mustapa MF, et al. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of contact dermatitis 2017. Br J Dermatol. 2017;176(2):317–29. doi:10.1111/bjd.15239. Journal
  • Seine AJ, Baird EA, Chan L, et al. A baseline patch test series for New Zealand. Australas J Dermatol. 2021;62(4):489–95. doi:10.1111/ajd.13673. Journal