Что такое аллергический контактный дерматит?

Аллергический контактный дерматит — это форма дерматита, обусловленная аллергической реакцией на вещество (контактный аллерген), соприкасающееся с кожей. Для лиц, не имеющих специфической сенсибилизации, данный аллерген полностью безвреден.

Аллергический контактный дерматит также называют контактной аллергией.

Острый мокнущий экссудативный аллергический контактный дерматит, вызванный краской для бороды

Хронический лихенифицированный аллергический контактный дерматит, вызванный кожей сандалий (АКД, пациент 1)

Аллергический контактный дерматит, спровоцированный ускорителем вулканизации резины

Острый аллергический контактный дерматит от лавандового масла, нанесенного на наволочку для улучшения сна

Кто входит в группу риска?

Аллергический контактный дерматит широко распространен как в общей популяции, так и среди представителей определенных профессий.

Каковы причины аллергического контактного дерматита?

Аллергический контактный дерматит представляет собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа (IV тип), которая манифестирует, как правило, через 24–72 часа после экспозиции аллергена. Патогенез опосредован субпопуляцией CD4+ Т-лимфоцитов памяти, которые распознают антиген (гаптен) на поверхности дендритных клеток эпидермиса и секретируют провоспалительные цитокины, запуская каскад иммунного воспаления в коже.

Клиническая реакция развивается лишь у лиц, предварительно сенсибилизированных к конкретному соединению; для интактной популяции оно остается индифферентным.

Факторы, повышающие риск сенсибилизации:

  • Химические характеристики вещества (молекулярная масса, способность проникать сквозь роговой слой, концентрация).
  • Факторы состояния кожи (наличие сопутствующих дерматозов, степень нарушения целостности эпидермального барьера).
  • Особенности экспозиции (продолжительность, кратность контакта, температура и влажность окружающей среды).

Клинические особенности:

  • Контактная аллергия инициируется при прямом воздействии аллергена на кожу; значительно реже реакция провоцируется системным попаданием гаптена с пищей или медикаментами (системный контактный дерматит).
  • Период бессимптомной сенсибилизации может длиться месяцами и годами до момента первого клинического обострения дерматита.
  • После формирования стойкого клона сенсибилизированных лимфоцитов даже следовые количества аллергена способны индуцировать выраженное воспаление.
  • Пациенты с нарушенной барьерной функцией кожи имеют повышенную восприимчивость к контактным аллергенам (например, при хроническом простом раздражительном дерматите, трофических язвах голеней, перианальном дерматите).
  • Пациенты с атопическим дерматитом, ассоциированным с мутацией гена филаггрина, демонстрируют высокий риск коморбидного аллергического контактного дерматита.

Каковы клинические проявления?

Симптомы обычно манифестируют через 24–72 часа после повторного контакта с аллергеном и постепенно регрессируют в течение нескольких дней или недель при полной элиминации причинного фактора.

Типичная картина — четко отграниченные, интенсивно зудящие экзематозные высыпания. Процесс может протекать остро (с выраженной эритемой, отеком, образованием везикул, микроэрозий и мокнутием) или хронически (с формированием сухости, шелушения, инфильтрации, трещин и лихенификации).

Как правило, очаги поражения строго соответствуют зоне прямого соприкосновения с триггером, однако при интенсивной реакции процесс может распространяться за пределы первичной зоны контакта или принимать диссеминированный характер.

Перенос аллергена пальцами рук (гетероперенос) часто приводит к поражению зон с тонкой кожей — век и половых органов.

Диагноз контактного аллергического происхождения маловероятен, если участок кожи, наиболее плотно контактировавший с предполагаемым триггером, остается интактным.

Распространенные контактные аллергены:

  • Никель — бижутерия, пряжки ремней, металлические пуговицы, молнии, пирсинг.
  • Ароматические отдушки (Fragrance mix) — парфюмерия, косметика, бытовая химия.
  • Канифоль (колуфоний) — адгезивные слои пластырей, паяльные флюсы, полироли.
  • Парафенилендиамин (PPD) — перманентные красители для волос, темная хна для временных татуировок (вызывает выраженный отек и буллезные элементы на лице, волосистой части головы и шее).
  • Ускорители вулканизации резины (тиурамы, карбаматы) — резиновые и латексные перчатки, обувь, эластичные ленты.
  • Метилизотиазолинон (MI/MCI) — консервант в смываемой и несмываемой косметике, влажных салфетках (типичная причина зудящих дерматитов лица и рук).
  • Акрилаты и метакрилаты — гель-лаки, материалы для наращивания ногтей и ресниц (приводят к папулезно-везикулезному пульпиту и дистрофии ногтевых пластин).
  • Акрилаты в медицине — стоматологические композиты, костный цемент.
  • Наружные лекарственные средства — неомицин, бацитрацин, бензокаин, глюкокортикостероиды (вызывают обострение дерматита в зоне нанесения).
  • Растения — токсикодендрон (ядовитый плющ), примула, хризантемы (вызывают выраженную линейную везикуло-буллезную сыпь с отеком).

Список веществ, способных вызывать контактную аллергию у предрасположенных лиц, включает несколько тысяч соединений.

Реакция на компоненты лейкопластыря

Реакция на фотозащитное средство

Реакция на металлический браслет часов

Аллергический контактный дерматит на клеевую основу ортопедического тейпа

Посмотреть больше изображений аллергического контактного дерматита

Галереи по локализации процесса:

Фотоаллергический контактный дерматит

В ряде случаев аллергическая реакция запускается лишь тогда, когда химическое вещество на коже подвергается воздействию ультрафиолетового излучения (УФО). Очаги сыпи при этом строго ограничены инсолированными участками, даже если аллерген наносился шире. Такое состояние классифицируется как фотоаллергический контактный дерматит.

Примеры фотоаллергии:

  • Реакция на химические УФ-фильтры в составе солнцезащитных кремов, локализующаяся на дорсальной, но щадящая внутреннюю поверхность предплечий.
  • Дерматит лица, шеи, декольте и кистей, индуцированный антибактериальным мылом или НПВП для наружного применения (например, кетопрофеном) на фоне инсоляции.

Особенности течения у пациентов с различными фототипами кожи

У пациентов с темными фототипами кожи (IV–VI по Фитцпатрику) аллергический контактный дерматит нередко протекает без выраженной эритемы, манифестируя гиперпигментированными бляшками с лихенификацией. Для сравнения, у пациентов со светлой кожей преобладают яркая эритема, экскориации и мелкопластинчатое шелушение.

При проведении аппликационных проб (патч-тестов) у пациентов с пигментированной кожей:

  • Положительные реакции чаще проявляются гиперпигментацией и инфильтрацией, нежели классической эритемой и везикуляцией.
  • Эритематозный компонент может иметь лиловый, синюшный или невыраженный бледно-розовый оттенок.

Высокая частота поствоспалительных дисхромий (поствоспалительная гиперпигментация и гипопигментация) у пациентов со смуглой кожей создает выраженный психологический дискомфорт и требует длительной реабилитации.

Осложнения

Первично локализованный воспалительный процесс при выраженной сенсибилизации может генерализоваться вследствие явления вторичной автоэкзематизации (id-реакции), в тяжелых случаях приводя к развитию эритродермии.

Энтеральное, парентеральное или ингаляционное поступление специфического гаптена у сенсибилизированного пациента способно спровоцировать системный контактный дерматит, включая SDRIFE-синдром (симметричную интертригинозную и флексуральную лекарственную экзантему / синдром павиана).

Диагностика

Диагноз часто устанавливается клинически. Фундаментальное значение имеет тщательный сбор анамнеза: детали трудовой деятельности, хобби, используемые косметические средства и средства личной гигиены, лекарственные препараты, состав бытовой химии, привычки партнеров, наличие сопутствующих дерматозов. Морфология и геометрические очертания очагов часто служат ключевой подсказкой к обнаружению триггера.

Аппликационное накожное тестирование (патч-тестирование) — международный «золотой стандарт» диагностики аллергического контактного дерматита. Оно показано при упорном, рецидивирующем или хроническом течении воспаления для идентификации конкретного аллергена и предотвращения контактов с ним в дальнейшем.

В клинической практике также применяется повторный открытый аппликационный тест (ROAT-тест). Пациент самостоятельно наносит тестируемый продукт на небольшой участок интактной кожи с повышенной проницаемостью (например, локтевой сгиб) 2 раза в день на протяжении 7–14 дней, оценивая реакцию. ROAT помогает подтвердить клиническую значимость сомнительных или положительных результатов патч-тестов.

Дополнительные исследования:

Положительная реакция аппликационного теста на фрагмент исследуемой резиновой перчатки через 48 часов после аппликации

Дифференциальный диагноз

Простой раздражительный (ирритантный) контактный дерматит:

  • Возникает в ответ на прямое цитотоксическое повреждение кератиноцитов без включения антиген-специфических иммунных механизмов.
  • Развивается под действием облигатных и факультативных раздражителей: воды, детергентов, мыла, растворителей, кислот, щелочей, механического трения.
  • Может развиться у любого человека при достаточной силе и длительности воздействия фактора; пациенты с атопическим дерматитом наиболее уязвимы.
  • Является причиной большинства случаев дерматита кистей.
  • Может возникать остро (после однократного контакта с едким веществом) либо формироваться медленно при кумулятивном раздражении.

Другие заболевания, требующие дифференциальной диагностики:

  • Иные формы экзем и дерматитов: атопический дерматит, себорейный дерматит, нуммулярная экзема, фитофотодерматит.
  • Контактная крапивница: уртикарные элементы формируются в течение нескольких минут после контакта и бесследно разрешаются через несколько часов (классический пример — IgE-опосредованная аллергия на натуральный латекс).
  • Инфекционные поражения: дерматофитии (микозы), рожа (erysipelas), бактериальный целлюлит, чесотка, стрептококковое или стафилококковое импетиго.
  • Токсикодермии (лекарственные экзантемы).

Лечение аллергического контактного дерматита

Общие мероприятия

Базовый принцип ведения пациентов — полное разобщение с выявленным аллергеном и исключение веществ, дающих перекрестные аллергические реакции.

  • Проведение развернутого патч-тестирования для строгой верификации сенсибилизирующего агента.
  • Внимательное изучение состава промышленной, бытовой и косметической продукции (учитывая синонимы номенклатуры INCI; например, акриловая кислота может обозначаться как пропеновая кислота).
  • Учет перекрестной реактивности (например, при сенсибилизации к никелю возможны реакции на соли кобальта).
  • Тестирование новых косметических средств открытым способом перед началом регулярного применения.
  • Использование адекватных средств индивидуальной защиты (защитные перчатки). Следует учитывать проницаемость полимеров для конкретных химических соединений; под резиновые или кожаные перчатки рекомендовано надевать хлопчатобумажные нитяные вкладыши для защиты от тиурамов и соединений хрома.
  • Консультация дерматовенеролога и аллерголога для подбора индивидуального элиминационного плана.

Фармакотерапия

В период обострения дерматита назначается патогенетическая противовоспалительная терапия:

Прогноз

Специфическая сенсибилизация сохраняется пожизненно. Тем не менее прогноз при аллергическом контактном дерматите благоприятный при условии строгой элиминации контакта с триггером и соблюдения рекомендаций врача.

Воспалительные явления полностью стихают при устранении аллергена, однако в отдельных ситуациях дерматит может персистировать (например, при аллергии на хроматы в строительной отрасли). Особую проблему представляют аэрогенные аллергены (пыльца растений семейства сложноцветных, летучие фракции эпоксидных и фенолформальдегидных смол), контакт с которыми трудно контролировать.

Чем дольше пациент подвергается хроническому воздействию аллергена без верификации диагноза, тем длительнее протекает период разрешения воспалительных явлений после устранения этиологического фактора.