Что такое чесотка?

Чесотка — это контагиозное паразитарное заболевание кожи, вызываемое эктопаразитическим клещом Sarcoptes scabiei var. hominis (чесоточным зуднем). Этот подвид поражает исключительно человека; заразиться чесоткой от животных или передать ее им невозможно.

Чесотка представляет собой высококонтагиозную инвазию эпидермиса человека. Заболевание было описано еще Аристотелем, который сравнивал его с «вшами во плоти». Клинически чесотка проявляется высыпаниями, сопровождающимися интенсивным зудом, и часто имеет характерную морфологическую картину и локализацию.

Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения

Кто заболевает чесоткой?

Чесотка распространена повсеместно, заболеть ею может каждый. По оценкам, во всем мире чесоткой страдают около 204 миллионов человек, а ежегодная заболеваемость составляет 455 миллионов случаев. Чесотка чаще встречается у пожилых людей, детей и подростков.

Бремя заболевания выше в регионах с низким уровнем дохода, в тропиках, а также в сообществах и странах с ограниченными ресурсами здравоохранения.

К факторам риска заражения чесоткой (особенно в развивающихся странах) относятся:

В развитых странах чесотка часто протекает в виде семейных вспышек; дети могут заразиться при тесном контакте во время игр в школе или совместных ночевках. В учреждениях с постоянным физическим контактом при уходе за пациентами, например в домах престарелых и интернатах, нередко возникают крупные вспышки. Среди лиц молодого возраста ведущим путем передачи является половой.

В чем причина чесотки?

Инвазия обычно передается при прямом и длительном телесном контакте «кожа к коже», например, при продолжительном держании за руки; часто встречается передача между половыми партнерами. Кратковременное рукопожатие или объятие, как правило, не приводят к заражению, за исключением случаев корковой (норвежской) чесотки.

Непрямой путь передачи через фомиты (одежду, постельное белье, полотенца и др.) наблюдается редко, поскольку клещ быстро погибает вне хозяина (в течение нескольких часов); однако этот путь играет существенную роль при корковой чесотке.

Жизненный цикл чесоточного клеща

  • Меньший по размеру самец оплодотворяет самку на поверхности кожи и погибает вскоре после спаривания.
  • Самка клеща внедряется в роговой слой эпидермиса хозяина, где откладывает от 2 до 3 яиц в сутки.
  • Самка продолжает прокладывать ход со скоростью от 0,5 до 5 мм в день в течение всей своей жизни (4–8 недель).
  • Яйца откладываются в чесоточном ходе, и примерно через 2–5 дней из них вылупляются личинки.
  • Личинки созревают во взрослых особей примерно за 3 недели. Они выходят на поверхность кожи, и цикл повторяется.
  • Зудящая сыпь является результатом реакции гиперчувствительности замедленного типа (опосредованной Th1-лимфоцитами) на различные антигены клеща и продуктов его жизнедеятельности, в связи с чем клинические проявления развиваются с задержкой.

Каковы клинические проявления чесотки?

Заболевание типично манифестирует зудящей сыпью. Высыпания располагаются симметрично и преимущественно поражают межпальцевые складки кистей, запястья, подмышечные впадины, бедра, ягодицы, область талии, подошвы стоп, ареолы молочных желез у женщин, а также половой член и мошонку у мужчин. Область шеи и головы обычно свободна от высыпаний, за исключением случаев корковой чесотки, а также инвазии у младенцев, пожилых людей и лиц с выраженным иммунодефицитом.

Тем не менее, сыпь может носить распространенный характер, а экзематозные изменения могут доминировать и маскировать классические симптомы, поэтому решающее значение имеет клиническая настороженность врача.

Зуд

  • Имеет генерализованный характер.
  • Возникает через 4–6 недель после первичного заражения (в течение этого периода пациент уже заразен).
  • При повторном заражении (реинвазии) развивается быстро — в течение нескольких часов.
  • Усиливается в ночное время.
  • Может персистировать в течение нескольких недель после успешного завершения лечения.

Сыпь

  • Эритематозные папулы
  • Экскориации (расчесы)
  • Линейные расчесы и ссадины
  • Дерматит / экзематизация
  • Узлы телесного, красно-коричневого или фиолетового цвета (скабиозная лимфоплазия)
  • Корки (выраженный гиперкератоз, характерный для корковой чесотки)
  • Везикулы, появление которых также может быть обусловлено вторичной бактериальной инфекцией.

Патогномоничные признаки, облегчающие диагностику

Чесоточные ходы

  • Изогнутые или серпигинозные нитевидные линии длиной около 5–10 мм, которые порой с трудом различимы невооруженным глазом.
  • Типично обнаруживаются в межпальцевых промежутках кистей, на ладонях, подошвах, пальцах рук и ног, сгибательной поверхности запястий, локтях, вокруг пупка и вдоль линии пояса.

Узлы (скабиозная лимфоплазия кожи)

  • Размером от 3 до 15 мм.
  • Могут формироваться на половом члене и мошонке у мужчин.
  • На верхней трети бедер и ягодичных складках.
  • В области ареол у женщин.
  • В подмышечных впадинах.

Чесоточный ход на пальце стопы

Чесоточный ход на ладони: рядом с везикулой виден клещ

Множественные чесоточные ходы на ладони у пожилой женщины

Чесоточные ходы на ладони

Чесоточные ходы на стопе младенца

Шелушение в первом межпальцевом промежутке кисти

Корковая (норвежская) чесотка

Эта редкая форма развивается у пожилых лиц и пациентов с иммунодефицитом: ладони и подошвы покрываются плотными гиперкератотическими бляшками и массивными корками. В коже скапливаются миллионы паразитов; данная форма чрезвычайно контагиозна и приводит к массивному обсеменению постельного белья и мебели.

Толстые гиперкератотические корки на большом пальце и ладони при норвежской чесотке у пожилой женщины

Нажмите здесь, чтобы посмотреть больше изображений

Вторичные высыпания

Могут представлять собой распространенную неспецифическую экзематозную сыпь (аллергиды) на туловище и конечностях, способную частично маскировать первичные патогномоничные элементы.

Особенности клинической картины на разных типах кожи

У пациентов с темными типами кожи чесотка нередко манифестирует гранулематозными узлами.

Воспалительные изменения проявляются эритемой на светлой коже и сероватым оттенком на темной коже.

Каковы осложнения чесотки?

Корковая чесотка

  • Ранее именовалась норвежской чесоткой.
  • Характеризуется выраженным гиперкератозом кожи.
  • Обусловлена измененным иммунным ответом макроорганизма.
  • Встречается преимущественно у пациентов со следующими состояниями:
    • Снижение Т-клеточного иммунитета (например, при ВИЧ-инфекции)
    • Снижение периферической чувствительности (например, при лепре)
    • Неспособность механически удалять клещей при расчесывании (например, у пациентов с синдромом Дауна и подногтевым гиперкератозом).
  • Приводит к неконтролируемому размножению клещей (от тысяч до миллионов особей по сравнению с 10–15 клещами при типичной форме).

Буллезная чесотка

  • Обычно наблюдается у пожилых мужчин.
  • Буллы могут быть напряженными или вялыми.
  • Считается результатом либо вторичного инфицирования чесоточных элементов Staphylococcus aureus, либо аутоиммунной реакции с образованием аутоантител (симулируя буллезный пемфигоид).

Нодулярная чесотка (скабиозная лимфоплазия)

  • Может являться локальной реакцией гиперчувствительности замедленного типа на погибших клещей или персистирующей инвазией.
  • Часто локализуется на мужских половых органах (у детей может быть ведущим и распространенным симптомом) и молочных железах.
  • Может определяться в подмышечных впадинах или на ягодицах.
  • Способна персистировать месяцами, несмотря на успешную эрадикацию возбудителя.

К другим осложнениям типичной чесотки относятся:

Чесотка «инкогнито» (чесотка «чистоплотных»)

  • Видоизменение клинической картины в результате ошибочного применения местных или системных глюкокортикостероидов.
  • Приводит к существенной задержке постановки правильного диагноза — иногда на месяцы или даже годы.

Вторичная бактериальная инфекция

  • Бактериемия, вызванная Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes.
  • Импетиго и стрептостафилодермия.
  • Пустулезные элементы на ладонях, подошвах и пальцах.
  • Токсин-опосредованные осложнения: синдром токсического шока, постстрептококковый гломерулонефрит и острая ревматическая лихорадка.

Психоэмоциональный дистресс

  • Чесотка нередко поражает молодых людей, начинающих самостоятельную жизнь, а появление контагиозной сыпи вызывает стыд и смущение. Стигматизация может мешать своевременному лечению членов семьи или половых партнеров.
  • Нарушения сна и неприглядный вид сыпи усугубляют психоэмоциональное состояние пациента, особенно при запоздалой диагностике, когда симптомы сохраняются на протяжении долгих месяцев.

Чесотка, осложненная вторичной стрептококковой инфекцией

Скабиозные узелки в подмышечной впадине

Аксиллярные скабиозные узелки у младенца

Как диагностируется чесотка?

Необходима высокая клиническая настороженность при осмотре любого пациента с распространенной зудящей сыпью, особенно если он сообщает о наличии зуда у контактных лиц. Диагноз преимущественно клинический и легче всего подтверждается с помощью дерматоскопии.

Для подтверждения диагноза применяют ряд инвазивных и неинвазивных методов:

  • Дерматоскопия позволяет выявить симптом «дельтоплана» или «треугольника» (темный треугольный контур передней части тела клеща). Дерматоскопы с УФ-подсветкой могут вызывать флуоресценцию клеща и чесоточного хода. При корковой чесотке дерматоскопически определяется массивный гиперкератоз.
  • Соскоб кожи скальпелем или извлечение иглой с последующей микроскопией позволяет непосредственно визуализировать клещей, яйца или фекалии (скобалы). Обнаружение живого клеща на глазах у пациента существенно повышает приверженность лечению.
  • Тест с чернилами (йодная проба): чернила затекают в чесоточный ход, визуализируя характерную зигзагообразную полоску.
  • Метод клейкой ленты (скотч-тест) используется для забора чешуек с подозрительного элемента и переноса на предметное стекло.
  • Биопсия кожи применяется редко; гистологически выявляются ходы в роговом слое, яйца, личинки, фекалии и тела клещей.

При подозрении на чесотку рекомендуется осматривать контактных лиц, так как патогномоничные симптомы нередко обнаруживаются у людей с минимальными клиническими проявлениями.

Чесоточный клещ под микроскопом после извлечения из хода

Растровая электронная микроскопия Sarcoptes scabiei

В 2020 году Международный альянс по контролю за чесоткой (IACS) обновил консенсусные критерии диагностики:

Категория A: Подтвержденная чесотка (наличие хотя бы одного критерия):

  • A1: Обнаружение клещей, яиц или фекалий при световой микроскопии соскобов кожи;
  • A2: Визуализация клещей, яиц или фекалий с помощью устройств оптической визуализации высокого разрешения;
  • A3: Визуализация клеща при дерматоскопии.

Категория B: Клиническая чесотка (наличие хотя бы одного критерия):

  • B1: Чесоточные ходы;
  • B2: Типичные высыпания на половых органах у мужчин;
  • B3: Типичные элементы сыпи в характерных зонах локализации в сочетании с двумя анамнестическими признаками.

Категория C: Подозрение на чесотку (наличие хотя бы одного критерия):

  • C1: Типичные элементы сыпи в характерных зонах локализации в сочетании с одним анамнестическим признаком;
  • C2: Атипичные элементы или атипичная локализация в сочетании с двумя анамнестическими признаками.

Анамнестические признаки:

  • H1: Зуд;
  • H2: Контакт с лицом, страдающим зудом или имеющим типичную сыпь характерной локализации.

Примечания

  1. Данные критерии следует использовать в сочетании с полными пояснительными примечаниями и определениями IACS.
  2. Диагноз может быть установлен на любом из трех уровней достоверности (A, B или C).
  3. Диагноз клинической чесотки или подозрения на чесотку устанавливается только в том случае, если другие дифференциальные диагнозы (экзема, импетиго) менее вероятны.

Дифференциальный диагноз

Лечение чесотки

Общие мероприятия

  • Стирка постельного белья, полотенец и недавно надевавшейся одежды при температуре не ниже 60 °C. Верхнюю одежду, одеяла и пледы необходимо изолировать в плотные полиэтиленовые пакеты или проветривать на воздухе не менее 72 часов.
  • Очистка мягкой мебели пылесосом при возможности (хотя эффективность этой меры ограничена).
  • Короткая стрижка ногтей и удаление подногтевого содержимого.

Специфическая терапия

Принципиально важно, чтобы одновременную противоскабиозную терапию прошли все близкие и контактные лица подтвержденного случая, независимо от наличия у них симптомов. Инкубационный период может длиться несколько недель, в течение которых бессимптомный контактный человек передает инвазию другим лицам или вызывает реинвазию у пролеченного пациента.

Местная терапия

  • Крем или лосьон с 5% перметрином (оказывает акарицидное и овицидное действие) остается терапией первой линии.
  • Препарат наносится на весь кожный покров, включая лицо, шею, волосистую часть головы и уши (если не рекомендовано иное), и оставляется на 8–12 часов (на ночь). При мытье рук в период экспозиции требуется повторное нанесение.
  • Младенцы склонны активно двигать ногами и сжимать кулачки, что стирает препарат; для повышения эффективности рекомендуется наносить препарат на кисти и стопы 3 дня подряд.
  • Обязательно нанесение средства под свободные края ногтей и в межпальцевые промежутки.
  • Курс повторяют через 7–10 дней для уничтожения клещей, вылупившихся из яиц.
  • При устойчивости к перметрину или его отсутствии применяются альтернативные скабициды: эмульсия бензилбензоата 10–25% или водный лосьон 0,5% малатиона.
  • Спиносад (инсектицид природного происхождения) также демонстрирует высокую эффективность при наличии препарата.

Системная терапия

  • Пероральный ивермектин показан при неэффективности местных средств, невозможности соблюдения режима наружного лечения, крупных вспышках в коллективах, массовом лечении популяций и при корковой чесотке.
  • Повторный прием дозы проводят через 2 недели.
  • Современные данные свидетельствуют, что пероральный ивермектин может незначительно уступать по эффективности 5% крему перметрина и действовать медленнее. Крупное французское исследование отражает эти различия, хотя в странах с давней практикой применения перметрина наблюдается развитие резистентности к нему.
  • Согласно французским дерматологическим рекомендациям (2024), ивермектин может применяться у детей старше 2 месяцев, а также у кормящих и беременных женщин (начиная со второго триместра), если местные препараты неэффективны. Ряд исследований подтверждает преимущество комбинации ивермектина внутрь с наружным перметрином.
  • Пероральный моксидектин еще не зарегистрирован повсеместно, однако демонстрирует высокий уровень накопления и персистенции в коже, что позволяет рассчитывать на эффект от однократного приема с предотвращением реинвазии.

Практические рекомендации для пациентов

  • Предоставляйте пациентам письменную инструкцию.
  • Объясните необходимость строгого соблюдения рекомендаций и одновременного нанесения препаратов всеми проживающими совместно лицами.
  • Всем членам семьи рекомендуется выбрать вечер, подготовить белье для стирки, нанести препарат перед сном и надеть чистое белье.
  • Зуд может сохраняться в течение нескольких недель после успешной эрадикации и не является признаком неэффективности лечения.

Постскабиозный зуд

Чесотка и беременность

  • Крем с 5% перметрином считается безопасным при беременности и лактации.
  • Альтернативой служат серная мазь 5–10% или препараты бензилбензоата по согласованию с врачом.
  • Пероральный ивермектин в первом триместре беременности противопоказан.

Каков прогноз при чесотке?

Типичная чесотка имеет благоприятный прогноз при условии строгого соблюдения схемы лечения и одновременной терапии всех контактных лиц. Корковая чесотка требует длительной комбинированной терапии, а прогноз часто определяется тяжестью фоновой соматической патологии. Вторичная стрептококковая пиодермия на фоне чесотки является одной из ведущих причин постинфекционного гломерулонефрита в эндемичных регионах мира.

Реинвазия встречается часто и почти всегда связана с контактом с нелечеными бессимптомными носителями. Чрезмерное применение дезинфицирующих средств из-за канцерофобии или паразитофобии нередко приводит к развитию простого раздражительного контактного дерматита, который пациенты ошибочно принимают за сохраняющуюся чесотку.

Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения