Что такое импетиго?

Импетиго — это распространенная, поверхностная и высококонтагиозная бактериальная инфекция кожи, характеризующаяся появлением пустул и эрозий, покрытых характерными медово-желтыми корками.

Инфекция поражает поверхностные слои эпидермиса и обычно вызывается Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А, БГСА). Выделяют две основные клинические формы: небуллезное импетиго (контагиозное импетиго) и буллезное импетиго. Эктима представляет собой глубокую форму импетиго с формированием изъязвлений, проникающих в дерму.

Вторичное бактериальное инфицирование ран или элементов предшествующих дерматозов теми же возбудителями называется импетигинизацией.

Медово-желтые корки на подбородке при импетиго

«Целующиеся» очаги на соприкасающихся поверхностях подмышечной впадины при импетиго

Периоральные медово-желтые корки при импетиго

Распространенное буллезное импетиго на спине

Интактный пузырь и эрозии при буллезном импетиго

Эрозивно-корковые элементы с медово-желтыми корками при импетиго лица

Дополнительные фотографии клинических случаев представлены по ссылке.

У кого развивается импетиго?

Импетиго чаще всего наблюдается у детей младшего возраста, однако может возникать в любом возрасте. Инфекция передается преимущественно прямым контактным путем.

К факторам риска, предрасполагающим к развитию импетиго, относятся:

Причины импетиго (этиология и патогенез)

Импетиго вызывается Staphylococcus aureus и реже — Streptococcus pyogenes.

Небуллезное импетиго

  • Вызывается Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes или их ассоциацией.
  • Неповрежденный роговой слой эпидермиса устойчив к колонизации бактериями. Нарушение целостности эпидермального барьера обеспечивает проникновение патогенов.

Буллезное импетиго

  • Обусловлено штаммами Staphylococcus aureus, вырабатывающими эксфолиативные токсины (эксфолиатины А и В).
  • Эксфолиативные токсины связываются с молекулами клеточной адгезии (десмоглеин-1), расположенными в зернистом слое эпидермиса.
  • Расщепление десмоглеина-1 приводит к акантолизу и субкорнеальному расслоению эпидермиса с формированием пузырей (булл).
  • Может развиваться на интактной коже.

Клинические проявления импетиго

Небуллезное импетиго

  • Чаще всего локализуется на коже лица (вокруг носа и рта) или конечностей, но может поражать любой участок кожного покрова.
  • Начинается с появления единичного эритематозного пятна, которое быстро трансформируется в везикулу или пустулу.
  • Покрышка пустулы или везикулы быстро вскрывается с выделением серозно-гнойного содержимого, которое ссыхается в характерные янтарные или медово-желтые корки.
  • Ободок перифокальной эритемы выражен минимально или отсутствует.
  • Характерно быстрое распространение с формированием дочерних («сателлитных») очагов вследствие аутоинокуляции.
  • «Целующиеся» очаги образуются в местах соприкосновения кожных складок.
  • Общее состояние пациентов, как правило, не страдает; возможен легкий зуд и регионарная лимфаденопатия.

Буллезное импетиго

  • Обычно поражает кожу лица, туловища, конечностей, ягодиц и перианальной области.
  • Может распространяться на отдаленные участки путем аутоинокуляции.
  • Характеризуется внезапным появлением поверхностных, дряблых булл с тонкой покрышкой (от мелких до крупных), которые легко вскрываются с образованием влажных эрозий, окруженных венчиком слущивающегося эпидермиса («воротничок» шелушения).
  • Чаще сопровождается системными проявлениями: недомоганием, лихорадкой и лимфаденопатией.

Мокнущие очаги поражения с корками при импетиго лица

Импетиго на голени

Импетиго лица

Особенности клинической картины при различных фототипах кожи

Начальное эритематозное пятно при небуллезном импетиго может быть трудноразличимым на темной коже (IV–VI фототипы по Фитцпатрику).

Осложнения импетиго

Диагностика импетиго

  • Диагноз импетиго, как правило, устанавливается клинически на основании типичной морфологической картины.
  • Бактериологический посев отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам показан при рецидивирующем, распространенном процессе или подозрении на инфицирование метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA).
  • Мазок со слизистой оболочки носа рекомендуется при рецидивирующем импетиго для исключения назального носительства S. aureus, требующего санации.
  • В редких случаях при атипичном течении, резистентности к терапии или для дифференциальной диагностики буллезной формы проводится биопсия кожи.
  • Гистологическая картина демонстрирует характерные субкорнеальные щели и скопления нейтрофилов.

Дифференциальный диагноз

Лечение и профилактика

Общие рекомендации

  • Бережное очищение кожи теплой водой с мягким мылом; размачивание и деликатное удаление корок.
  • Соблюдение гигиены рук, короткая стрижка ногтей для предотвращения расчесов и аутоинокуляции.
  • Накладывание защитных негерметичных повязок на очаги поражения для снижения риска контактной передачи.

Медикаментозная терапия

Местная терапия

  • При ограниченных формах небуллезного импетиго рекомендуется применение местных антисептиков 2–3 раза в день в течение 5–7 дней (например, 1% крема с перекисью водорода или повидон-йода).
  • Топические антибиотики, такие как фузидиевая кислота или мупироцин, высокоэффективны при местном лечении, однако в ряде регионов их применение ограничено из-за роста бактериальной резистентности.
  • Антибактериальные мази назначаются при неэффективности антисептиков или их неприменимости (например, при локализации в периорбитальной области):
    • Препаратом первого выбора часто выступает фузидиевая кислота.
    • Мупироцин нередко резервируется на случай подтвержденной или предполагаемой инфекции MRSA.

Системная антибактериальная терапия

  • Показана при буллезном импетиго, распространенном небуллезном процессе (более 3 очагов), неэффективности наружной терапии, тяжелом общем состоянии пациента или высоком риске системных осложнений.
  • Препаратом выбора из группы пероральных антибиотиков часто является флуклоксациллин (в РФ применяются полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины или амоксициллин/клавуланат, а также цефалоспорины I–II поколений, такие как цефалексин).
  • Альтернативные препараты (при аллергии на бета-лактамы или подозрении на MRSA): макролиды (эритромицин, кларитромицин) или ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол).

Профилактические меры

  • Не прикасаться к пораженным участкам кожи и избегать их расчесывания.
  • Тщательно мыть руки с мылом до и после нанесения лечебных средств.
  • Использовать индивидуальные полотенца и мочалки для мытья пораженных зон.
  • Выделить больному индивидуальное постельное белье и полотенца.
  • Ежедневно менять одежду и нательное белье с последующей стиркой при высокой температуре.
  • Изолировать пациентов из детских организованных коллективов (детские сады, школы) до полного ссыхания элементов в корки или минимум на 24–48 часов после начала адекватной антибактериальной терапии.

Прогноз

Импетиго отличается благоприятным прогнозом и в большинстве случаев разрешается без формирования стойких дефектов кожи. Без специфического лечения процесс регрессирует в течение 2–3 недель; на фоне антибактериальной терапии очищение кожи наступает в течение 7–10 дней.

На месте разрешившихся высыпаний может сохраняться временная поствоспалительная дисхромия (гипер- или гипопигментация). Рубцовые изменения, как правило, не формируются.

Список литературы

  • Bowen AC, Mahé A, Hay RJ, Andrews RM, Steer AC, Tong SYC, Carapetis JR. The Global Epidemiology of Impetigo: A Systematic Review of the Population Prevalence of Impetigo and Pyoderma. PLoS One. 2015;10(8):e0136789. Journal
  • Cole C, Gazewood J: Diagnosis and Treatment of Impetigo. Am Fam Physician. 2007;75(6):859–64. Journal
  • Hartman-Adams H, Banvard C, Juckett G. Impetigo: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2014;90(4):229–35. Journal
  • Hoffmann TC, Peiris R, Glasziou P, Cleo G, Mar CD. Natural history of non-bullous impetigo: a systematic review of time to resolution or improvement without antibiotic treatment. Br J Gen Pract. 2021;71(704):e237–42. Journal
  • Kato F, Kadomoto N, Iwamoto Y, Bunai K, Komatsuzawa H, Sugai M. Regulatory mechanism for exfoliative toxin production in Staphylococcus aureus. Infect Immun. 2011;79:1660–70. Journal
  • Williamson D, Ritchie S, Best E, Upton A, Leversha A, Smith A, Thomas M. A bug in the ointment: topical antimicrobial usage and resistance in New Zealand. N Z Med J. 2015;128:103–9. Journal

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии