Что такое целлюлит (флегмона)?

Целлюлит (в русскоязычной номенклатуре — флегмона кожи и подкожной клетчатки) — распространенная бактериальная инфекция глубоких слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки. Клинически он проявляется локализованным очагом эритемы, выраженной болезненностью, отеком тканей и общими симптомами интоксикации. При отсутствии своевременного лечения целлюлит может представлять прямую угрозу для жизни.

Схожие симптомы наблюдаются при более поверхностной бактериальной инфекции — роже (рожистом воспалении), поэтому целлюлит и рожу часто рассматривают в рамках единой клинической группы.

Целлюлит левой нижней конечности

 

 

Кто входит в группу риска?

Инфекция может развиться у людей любого возраста и этнической принадлежности.

Факторы риска развития целлюлита включают:

Многие пациенты ошибочно связывают возникновение целлюлита с незамеченным укусом паука. Документально подтвержденные укусы пауков к развитию целлюлита не приводят.

Что вызывает целлюлит?

Наиболее частыми возбудителями целлюлита являются Streptococcus pyogenes (около двух третей случаев) и Staphylococcus aureus (около трети случаев). К более редким возбудителям относятся:

  • Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) — обычно при колотых ранах стопы или кисти
  • Haemophilus influenzae — у детей при целлюлите лица
  • Анаэробы, Eikenella corrodens, Streptococcus viridans — при укусах человека
  • Pasteurella multocida — при укусах кошек или собак
  • Vibrio vulnificus — при контакте с морской водой, например, при травмах о кораллы
  • Aeromonas hydrophila — при контакте с пресной или морской водой, например, после укусов медицинских пиявок (гирудотерапии)
  • Erysipelothrix rhusiopathiae (эризипелоид) — профессиональное заболевание мясников и работников скотобоен

Другие входные ворота инфекции, повышающие бактериальную контаминацию и риск флегмоны, включают операционные разрезы и укусы членистоногих.

В целом целлюлит не является контагиозным заболеванием, так как инфекционный процесс локализуется в глубоких слоях дермы и гиподерме.

Клиническая картина

Целлюлит может развиться на любом анатомическом участке, однако чаще всего поражает конечности:

  • Процесс, как правило, односторонний; двустороннее поражение чаще указывает на другую сосудистую или дерматологическую патологию
  • Инфекция может возникать первично de novo либо осложнять течение фонового дерматоза или раневого дефекта.

Первым признаком заболевания нередко становится общее недомогание, фебрильная лихорадка, озноб и потрясающий тремор, что свидетельствует о транзиторной бактериемии. Вслед за системными реакциями быстро формируется локализованный очаг отечной, резко гиперемированной и болезненной кожи. Другие клинические признаки:

  • Симптом «апельсиновой корки» (peau d’orange) из-за выраженного отека
  • Локальная гипертермия тканей
  • Формирование пузырей (везикул и булл)
  • Эрозии и изъязвления
  • Формирование абсцессов
  • Пурпура: петехии, экхимозы или геморрагические буллы

Целлюлит может сопровождаться вторичным лимфангитом и регионарным лимфаденитом, обусловленными распространением бактерий по лимфатическим сосудам и узлам. Клинически это проявляется эритематозными полосами, идущими от очага к увеличенным болезненным лимфоузлам.

На фоне эффективной терапии в фазе разрешения наблюдается шелушение кожи, которое может сопровождаться зудом.

Осложнения целлюлита

Тяжелое или быстропрогрессирующее течение инфекции чревато жизнеугрожающими осложнениями, требующими неотложной помощи:

  • Некротизирующий фасциит (тяжелейшая инфекция мягких тканей, признаками которой служат нестерпимая боль, несоразмерная видимым изменениям, бледность или цианоз кожи, потеря чувствительности, геморрагические буллы и некроз)
  • Газовая гангрена
  • Тяжелый сепсис и септический шок
  • Метастатические очаги инфекции: пневмония, остеомиелит, гнойный менингит
  • Инфекционный эндокардит.

Развитие сепсиса манифестирует гипертермией или гипотермией, выраженной слабостью, анорексией, тошнотой, заторможенностью, диффузными миалгиями и артралгиями. Генерализация инфекции приводит к артериальной гипотензии, нарушению капиллярного кровотока, острой сердечно-сосудистой недостаточности, диарее, желудочно-кишечным кровотечениям, острой почечной недостаточности и угнетению сознания.

Диагностика

Диагноз целлюлита основывается преимущественно на характерной клинической картине и физикальном обследовании. Лабораторно-инструментальные методы могут выявлять:

  • Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
  • Высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина
  • Выделение возбудителя при бактериологическом посеве крови, содержимого пустул, булл, отделяемого эрозий или раневого дефекта

Инструментальная визуализация показана при атипичном или осложненном течении:

  • Рентгенография органов грудной клетки — при подозрении на пневмонию или острую сердечную недостаточность
  • Ультразвуковое дуплексное сканирование вен — для дифференциальной диагностики с тромбозом глубоких вен
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) — при подозрении на некротизирующий фасциит или остеомиелит.

Дифференциальная диагностика

Целлюлит часто гипердиагностируется в ситуациях, когда эритема и отек вызваны неинфекционными дерматозами. Состояния, имитирующие псевдоцеллюлит:

Лечение целлюлита

Целлюлит — потенциально тяжелое состояние. Пациенту показан постельный режим с возвышенным положением пораженной конечности. Границы отека и эритемы обязательно очерчивают маркером для динамического контроля распространения или регресса воспалительного процесса.

Выбор стартовой антибиотикотерапии базируется на данных локальной антибиотикорезистентности. Ведение пациентов усложняется из-за распространения штаммов метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) и макролид-резистентных изолятов Streptococcus pyogenes.

Терапия неосложненного целлюлита

При отсутствии системной интоксикации и распространенного процесса пациенты с легкой формой целлюлита могут получать пероральные антибиотики амбулаторно в течение не менее 5–10 дней. В отдельных случаях терапия продолжается до полного купирования всех симптомов (гиперемии, отека и боли), иногда до нескольких месяцев. Комплекс лечения включает:

  • Адекватную анальгезию (НПВП, парацетамол)
  • Обильный питьевой режим (пероральную регидратацию)
  • Компенсацию фоновых дерматологических нарушений (застойного дерматита, микоза стоп)

Терапия целлюлита с признаками системной интоксикации

При тяжелом течении заболевания с системными проявлениями показаны госпитализация, инфузионная терапия, парентеральное введение антибиотиков и кислородотерапия. Препараты подбираются эмпирически с последующей коррекцией по результатам микробиологического посева и антибиотикограммы.

  • Базовыми средствами являются полусинтетические пенициллины (например, оксациллин, ампициллин) или бензилпенициллин
  • Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам обеспечивают защиту широкого спектра при подозрении на смешанную флору
  • Широко применяются цефалоспорины I–III поколений (цефазолин, цефтриаксон, цефотаксим)
  • При аллергии на бета-лактамы или при подозрении на MRSA назначаются клиндамицин, ко-тримоксазол, доксициклин или ванкомицин
  • К резервным препаратам широкого спектра относятся линезолид, цефтаролин и даптомицин

В некоторых схемах может добавляться пробенецид для пролонгации терапевтической концентрации бета-лактамов в плазме крови.

Ступенчатый переход на пероральные формы возможен после купирования лихорадки, регресса эритемы и выраженного снижения уровня СРБ.

Междисциплинарный подход

  • Терапевт/интенсивист привлекается для оценки и терапии синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса.
  • Врач-инфекционист корректирует тактику антибактериальной терапии на основе микробиологического профиля.
  • Хирург выполняет вскрытие и дренирование абсцессов, хирургическую обработку (некрэктомию) и декомпрессию при компартмент-синдроме.
  • Офтальмолог привлекается при периорбитальном и орбитальном целлюлите.
  • Дерматовенеролог исключает псевдоцеллюлит и корректирует терапию сопутствующих кожных патологий.
  • Медицинский персонал консультирует по правильному наложению асептических повязок и компрессионного трикотажа.

Профилактика рецидивов

Пациентам с рецидивирующим целлюлитом рекомендуется:

  • Избегать микротравм: носить защитную одежду с длинными рукавами и брюки при выполнении садовых или строительных работ
  • Поддерживать гигиену кожи, регулярно использовать эмоленты для устранения сухости, своевременно обрабатывать ногти
  • Избегать венепункций и инъекций в пораженную конечность
  • Своевременно санировать грибковые инфекции кожи кистей и стоп
  • Придавать конечности возвышенное положение в периоды отдыха для улучшения лимфооттока. При хронической лимфедеме показано регулярное ношение медицинского компрессионного трикотажа.

Пациентам с двумя и более документированными эпизодами целлюлита в анамнезе может быть показана длительная супрессивная антибиотикопрофилактика низкими дозами феноксиметилпенициллина или эритромицина на протяжении 1–2 лет.

Литература

  • Phoenix G, Das S, Joshi M. Diagnosis and management of cellulitis. BMJ. 2012 Aug 7;345:e4955. doi: 10.1136/bmj.e4955. Review. PubMed PMID: 22872711.
  • Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, Hirschmann JV, Kaplan SL, Montoya JG, Wade JC; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10–52. doi: 10.1093/cid/ciu444. Erratum in: Clin Infect Dis. 2015 May 1;60(9):1448. Dosage error in article text. PubMed.
  • Thomas KS, Crook AM, Nunn AJ, Foster KA, et al. U.K. Dermatology Clinical Trials Network's PATCH I Trial Team. Penicillin to prevent recurrent leg cellulitis. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1695–703. Journal

Материалы на DermNet