Введение

Инфекции кожи и мягких тканей — частое осложнение немедицинского инъекционного введения психоактивных веществ. Наиболее распространенными формами поражения у лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН), являются абсцессы кожи и целлюлит (флегмона), тогда как некротизирующий фасциит представляет собой неотложное хирургическое состояние.

Целлюлит голени после подкожного введения наркотика («скин-поппинга»)

Некротизирующий фасциит нижней конечности на фоне инфекции голени после инъекции героина

Некротизирующая стрептококковая инфекция после подкожного введения психоактивного вещества

Кто подвержен развитию инфекций кожи среди потребителей инъекционных наркотиков?

Практика внутрикожного, подкожного («скин-поппинг») или внутримышечного («масл-поппинг») введения веществ при недоступности периферических вен служит ведущим фактором риска развития инфекций кожи. Женщины подвержены более высокому риску из-за анатомически более сложного венозного доступа. Иногда подкожное или внутримышечное введение выполняется намеренно для замедления всасывания препарата и пролонгации наркотического эффекта.

К другим факторам риска развития кожных инфекций относятся:

  • Использование нестерильных или повторно используемых игл, совместное использование инструментария для инъекций;
  • Введение комбинации героина и кокаина («спидбол»), обладающего мощным вазоконстрикторным действием, а также ксилазина (см. язвы кожи, индуцированные ксилазином);
  • Аспирация крови в шприц перед внутривенной инъекцией («контроль» или «бутинг»);
  • Нутритивная недостаточность (мальнутриция);
  • Инфицирование ВИЧ;
  • Другие иммунодефицитные состояния и нарушения обмена веществ, повышающие восприимчивость к инфекциям (например, сахарный диабет).

Каковы причины развития инфекций кожи у потребителей инъекционных наркотиков?

Патогенез инфекции обусловлен механической травмой тканей, ишемией и бактериальной контаминацией. Повторные инъекции в одну и ту же анатомическую область повреждают кожный покров и подлежащие ткани, снижая местную резистентность. Сами наркотические вещества и растворители усиливают повреждение, провоцируя тканевую ишемию, некроз, ангиоспазм и тромбоз.

Возбудители инфекции могут проникать с поверхности кожи, загрязненных игл или со слюной, если игла перед инъекцией смачивается во рту («облизывание иглы»).

Наиболее распространенные бактериальные патогены включают:

  • Staphylococcus aureus;
  • Streptococcus pyogenes и другие виды стрептококков;
  • Микроорганизмы оральной флоры, такие как группа Streptococcus anginosus (SAG; ранее известная как Streptococcus milleri), а также анаэробы: виды Veillonella, Fusobacterium, Prevotella и Eikenella corrodens.

К более редким возбудителям относятся:

  • Clostridium tetani (возбудитель столбняка);
  • Clostridium botulinum (вызывающий раневой ботулизм);
  • Clostridium sordellii;
  • Clostridium novyi;
  • Bacillus cereus;
  • Bacillus anthracis (возбудитель сибирской язвы).

Клинические проявления инфекций кожи у лиц, употребляющих инъекционные наркотики

Классическая клиническая картина включает отек, эритему, местную гипертермию и болезненность при пальпации. Однако у лиц, употребляющих наркотики внутривенно, семиотика может быть атипичной, поскольку дерма, венозное и лимфатическое русло хронически скомпрометированы повторными травмами и вялотекущим воспалением. Это приводит к формированию лимфедемы, лимфаденопатии, гиперпигментации и рубцовых изменений («дорожки следов от уколов»).

Признаки тяжелой, жизнеугрожающей инфекции включают:

  • Некроз кожи;
  • Буллезные элементы (в том числе геморрагические буллы);
  • Крепитацию в мягких тканях (симптом газообразования);
  • Лихорадку и системную воспалительную реакцию.

Очаги чаще всего локализуются на верхних и нижних конечностях, особенно в области локтевой ямки недоминантной руки. При облитерации периферических вен инъекции могут выполняться в нетипичные зоны (передняя брюшная стенка, спина, паховая область, мошонка, шея) вследствие попыток пункции яремных или бедренных вен.

Основные клинические формы инфекций:

  • Абсцессы (наиболее частая форма) — обычно вызваны S. aureus, однако у ЛУИН часто носят полимикробный характер с участием ассоциаций аэробных и анаэробных бактерий; такие полимикробные абсцессы нередко имеют зловонный ихорозный запах;
  • Целлюлит (флегмона) — преимущественно вызывается стрептококками группы А или Staphylococcus aureus;
  • Язвы кожи — характерны для потребителей инъекционных наркотиков; как правило, неглубокие, с омозолелыми (индуративными) краями; заживают на фоне адекватного ухода за раной и приема системных антибиотиков, но в ряде случаев требуют аутодермопластики;
  • Некротизирующий фасциит — редкое, но критическое состояние, нередко манифестирующее в области инъекций на левой руке; лечение требует экстренного хирургического иссечения некротизированных тканей (дебридмента) и массивной антибактериальной терапии.

К более редким инфекционным осложнениям инъекционной наркомании со специфическими кожными стигматами относятся:

  • Ботулизм вследствие интоксикации токсином Clostridium botulinum, сопровождающийся прогрессирующим бульбарным параличом;
  • Столбняк, вызванный Clostridium tetani, приводящий к генерализованным судорогам и опистотонусу;
  • Инвазивные или диссеминированные микозы (включая системный кандидоз);
  • Инфекционный эндокардит с кожными стигматами: узлы Ослера, пятна Джейнуэя и подногтевые щеповидные кровоизлияния;
  • ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);
  • Поражения печени инфекционного генеза (на фоне вирусных гепатитов B и C).

Особенности проявлений на различных фототипах кожи

На темной коже (IV–VI фототипы) классическая эритема может быть выражена слабо или визуально маскироваться; очаг воспаления часто приобретает синюшный, багровый или землисто-серый оттенок.

Возможные осложнения

  • Пиомиозит;
  • Локализованный или генерализованный столбняк;
  • Раневой ботулизм;
  • Хроническая венозная недостаточность вследствие рубцовой облитерации и посттромбофлебитического синдрома вен;
  • Хронические язвы кожи (трофические, венозные);
  • Влажная гангрена;
  • Сепсис и септический шок;
  • Необратимые последствия: ампутация конечностей, синдром хронической боли, психосоциальная дезадаптация;
  • Бактериальный эндокардит;
  • Септические эмболии (в том числе в легочную ткань и головной мозг);
  • Летальный исход.

Диагностика

Диагноз обычно устанавливается клинически, однако лабораторные и инструментальные методы необходимы для верификации этиологии и оценки глубины поражения.

Дифференциация некротизирующих и ненекротизирующих инфекций на ранних этапах может быть затруднена, а глубокие абсцессы нередко маскируются под разлитой целлюлит. УЗИ мягких тканей, КТ или МРТ информативны для оценки распространения экссудата в глубокие фасциальные футляры и прецизионной пункции. Рентгенография позволяет своевременно выявить контактный остеомиелит или наличие газа в тканях.

Необходимо бактериологическое исследование раневого отделяемого или аспирата (микроскопия с окраской по Граму, посев на аэробы и анаэробы с определением чувствительности к антибиотикам), а также гемокультура при лихорадке и подозрении на бактериемию. Маркеры системного воспаления (лейкоцитоз со сдвигом влево, уровень С-реактивного белка, прокальцитонин) обычно значительно повышены. См. также: Лабораторные исследования при бактериальных инфекциях.

Дифференциальный диагноз

Спектр дифференциальной диагностики широк и зависит от клинической картины:

См. также: Заболевания, симулирующие целлюлит.

Лечение

Терапия инфекций кожи и мягких тканей базируется на эмпирической системной антибиотикотерапии широкого спектра (с последующей коррекцией по результатам микробиологического посева) в сочетании с хирургическим пособием (вскрытие и дренирование абсцесса, фасциотомия, хирургическая некрэктомия).

Профилактика

Программы снижения вреда включают информирование и следующие практические меры:

  • Отказ от совместного и повторного использования игл, шприцев и посуды для разведения;
  • Применение исключительно одноразового стерильного инъекционного инструментария;
  • Безопасная утилизация использованных острых предметов (контейнеры для игл);
  • Участие в программах обмена игл и шприцев;
  • Соблюдение правил асептики и антисептики при инъекциях;
  • Обработка кожных покровов антисептиком перед инъекцией;
  • Регулярная гигиена рук;
  • Снижение частоты инъекционного употребления и обращение за наркологической помощью (включая программы опиоидной заместительной терапии при их доступности).

Прогноз

Инфекции с гематогенным путем передачи, а также тяжелые бактериальные инфекции кожи и мягких тканей существенно повышают уровень заболеваемости и летальности среди ЛУИН. Просвещение по вопросам снижения вреда имеет решающее значение. Ранняя диагностика, радикальная хирургическая санация и адекватная антибактериальная терапия позволяют минимизировать риск летального исхода и предотвратить ампутации.