Что такое целлюлит?

Целлюлит (флегмона, острый инфекционный дермо-гиподермит) — это острое бактериальное инфекционное поражение дермы и подкожно-жировой клетчатки. Чаще всего его возбудителями выступают Streptococcus pyogenes или Staphylococcus aureus. Целлюлит проявляется быстро увеличивающимся в размерах очагом гиперемированной, горячей на ощупь, отечной и болезненной кожи. Инфекционный целлюлит может развиться на любом участке тела, однако наиболее распространенной локализацией являются голени. Заболевание может сопровождаться лимфангитом, визуализирующимся в виде полосы гиперемии по ходу лимфатических сосудов по направлению к регионарным лимфатическим узлам (которые также могут быть болезненными и увеличенными).

Клинические признаки инфекционного целлюлита неспецифичны, поэтому верификация диагноза преимущественно базируется на сборе анамнеза и физикальном обследовании. Целый ряд дерматологических и сосудистых заболеваний может симулировать клиническую картину целлюлита (так называемый «псевдоцеллюлит»), в связи с чем приблизительно в 30% случаев выставляется ошибочный диагноз. Разграничение инфекционного целлюлита и мимикрирующих патологий имеет принципиальное значение во избежание необоснованной антибиотикотерапии, профилактики осложнений и своевременного начала патогенетического лечения.

 

 

 

Каковы клинические признаки инфекционного целлюлита?

Одностороннее поражение нижней конечности

Поражение голеней при инфекционном целлюлите практически всегда бывает строго односторонним (унилатеральным). Двусторонний целлюлит встречается крайне редко и, как правило, развивается на фоне тяжелой коморбидной патологии, например, декомпенсированной лимфедемы. Симметричная двусторонняя эритема при отсутствии других признаков бактериальной инфекции должна побудить клинициста к поиску альтернативного диагноза.

Ответ на антибактериальную терапию

При отсутствии лечения инфекционный целлюлит стремительно прогрессирует. При инициации адекватной антибиотикотерапии положительная клиническая динамика наступает в течение периода от нескольких часов до 2–3 суток. Отсутствие клинического ответа на антибиотики указывает на необходимость пересмотра диагноза.

Симптомы и признаки синдрома системного воспалительного ответа

Пациенты с инфекционным целлюлитом нередко предъявляют жалобы на общее недомогание, тошноту и слабость.

К признакам инфекционно-воспалительного процесса относятся:

  • Выраженная локальная гипертермия в зоне поражения;
  • Лихорадка;
  • Тахикардия;
  • Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево;
  • Повышение уровня маркеров воспаления (в частности, С-реактивного белка [СРБ], скорости оседания эритроцитов [СОЭ]).

Факторы риска развития инфекции

В анамнезе нередко удается выявить входные ворота инфекции — эрозии, язвы, трещины или микротравмы, нарушающие эпидермальный барьер. К дополнительным факторам риска относятся хронический венозный отек, лимфедема, ожирение и сахарный диабет.

Какие заболевания чаще всего имитируют инфекционный целлюлит?

Другие инфекционные дерматозы

Сходной с целлюлитом клинической картиной могут обладать и другие инфекции кожи, включая рожу (рожистое воспаление), некротизирующий фасциит и опоясывающий лишай (Herpes zoster).

Рожа

Рожа представляет собой поверхностный вариант инфекционного дермо-гиподермита (целлюлита), вызываемый преимущественно S. pyogenes или S. aureus.

Для рожистого воспаления характерны:

  • Яркая эритема с четкими, фестончатыми границами (симптом «языков пламени»);
  • Везикуло-буллезные элементы (при буллезной форме);
  • Выраженный отек;
  • Интенсивная локальная гипертермия;
  • Выраженный общеинтоксикационный синдром (высокая лихорадка, озноб, недомогание, тошнота).

 

 

 

Некротизирующий фасциит

Некротизирующий фасциит — тяжелая молниеносная бактериальная инфекция, поражающая глубокую фасцию и подкожную клетчатку. Поскольку эпидермис и сосочковый слой дермы на ранних этапах интактны, манифестация может быть малозаметной, однако процесс быстро приводит к массивному некрозу тканей. Большинство пациентов поступают в критическом состоянии с признаками тяжелого сепсиса и токсического шока.

Ключевые диагностические ориентиры некротизирующего фасциита:

  • Интенсивный болевой синдром, несоразмерный видимым клиническим проявлениям;
  • Отек и выраженная болезненность при пальпации, распространяющиеся далеко за пределы визуальной границы эритемы;
  • Формирование кожной гангрены, булл с геморрагическим содержимым;
  • Крепитация мягких тканей (вследствие газообразования, вызванного анаэробной флорой);
  • Флюктуация, указывающая на гнойное расплавление мягких тканей;
  • Быстрое распространение некроза, несмотря на внутривенную антибиотикотерапию.

Некротизирующий фасциит 

Некротизирующий фасциит 

Некротизирующий фасциит 

Опоясывающий лишай (Herpes zoster)

Ряд проявлений опоясывающего герпеса может напоминать инициальную стадию целлюлита:

  • Острое начало с фебрильной температурой;
  • Ограниченный воспалительный инфильтрат с резкой болезненностью;
  • Отек;
  • Локальный жар;
  • Эритема.

Однако для опоясывающего герпеса патогномоничны дерматомное (одностороннее сегментарное) распределение и появление сгруппированных везикул с пупковидным вдавлением в центре. Антибиотики неэффективны в отношении вируса варицелла-зостер; терапия требует назначения системных противовирусных препаратов (таких как ацикловир, валацикловир).

Опоясывающий лишай 

Опоясывающий лишай 

Опоясывающий лишай 

Заболевания венозной системы

Хронические заболевания вен нижних конечностей регистрируются примерно у 20% лиц старше 70 лет. Поражение или дегенерация венозного русла — самая частая причина развития так называемого «синдрома красных ног». Признаки хронической венозной недостаточности включают:

  • Застойный отек вследствие гидростатического депонирования крови;
  • Дисхромию (гиперпигментацию);
  • Ксероз и шелушение эпидермиса;
  • Плотную индурацию («припаянность» кожи к подлежащим тканям);
  • Уплотнение и склероз дистальной трети голени с истончением в области лодыжек (деформация по типу «перевернутой бутылки шампанского»).

Данные клинические изменения систематизированы в рамках общепринятой международной классификации CEAP (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological).

Ортостатический застойный цианоз (dependent rubor)

При этом состоянии резкая дилатация поверхностных вен приводит к появлению багрово-красного окрашивания кожи голеней при переходе в вертикальное положение. Субъективные симптомы у пациентов обычно отсутствуют.

Застойный (венозный) дерматит

Персистирующий отек провоцирует асептическое воспаление с развитием гиперемии, зуда, сухости и пластинчатого шелушения — картины венозной экземы. Очаги при застойном дерматите обычно не столь горячие, ярко-красные и напряженно отечные, как при истинном целлюлите.

Застойная экзема 

Застойная экзема 

Застойная экзема 

Венозный тромбоз

Тромбофлебит подкожных вен сопровождается гиперемией, локальной гипертермией и болезненностью, имитирующими целлюлит. Однако воспалительная реакция носит строго линейный характер по ходу тромбированной вены, пальпируемой в виде плотного болезненного тяжа. Диффузный отек отсутствует, кожа не выглядит натянутой и глянцевой. Симптомы системной интоксикации не выражены.

Воспаление при изолированном тромбозе глубоких вен конечности не переходит непосредственно на сосочковый слой дермы и не вызывает диффузной кожной эритемы.

Липодерматосклероз

Липодерматосклероз может протекать в острой или хронической форме. Острая стадия манифестирует болезненным очагом ярко-красного цвета, с сопутствующим отеком или без него. Признаки бактериальной инфекции и синдром системного воспалительного ответа отсутствуют. В исходе процесса кожа приобретает характерный красновато-коричневый оттенок за счет экстравазации эритроцитов и депонирования гемосидерина.

Для хронического липодерматосклероза типична плотная фиброзная индурация дермы и гиподермы («симптом сдавливающей манжеты»).

Острый липодерматосклероз 

Острый липодерматосклероз 

Хронический липодерматосклероз 

Экзема и дерматиты

Дерматит (экзема) объединяет гетерогенную группу воспалительных дерматозов. Воспаление кожи голеней может быть обусловлено атопическим дерматитом, нуммулярной (дискоидной) экземой, контактным дерматитом, астеатотической экземой (craquelé) или застойным дерматитом, а также их сочетанием.

Острая экзема

Острая экзема способна симулировать целлюлит независимо от этиологии: она характеризуется яркой эритемой, микровезикуляцией, мокнутием, серозными корками и может вторично импетигинизироваться (наслоение бактериальной инфекции).

Острая экзема 

Острая экзема 

Острая экзема 

Контактный дерматит

Контактный дерматит подразделяется на простой раздражительный (ирритантный) и аллергический контактный дерматит (реакция гиперчувствительности IV типа).

Среди распространенных раздражителей выделяют мыла и детергенты.

К числу потенциальных контактных аллергенов относятся:

Контактный дерматит манифестирует четко очерченными эритематозными бляшками с шелушением или пузырьками, границы которых нередко повторяют контур аппликации этиологического агента. В анамнезе прослеживается контакт с триггером. Признаки системной интоксикации отсутствуют.

Контактный дерматит 

Контактный дерматит 

Контактный дерматит 

Панникулиты

Панникулит — это группа заболеваний, характеризующихся воспалением подкожной жировой клетчатки. Клинически он проявляется плотными, болезненными гиперемированными узлами или бляшками с излюбленной локализацией на нижних конечностях.

Наиболее распространенной нозологической формой является узловатая эритема. Ее ключевые отличия от инфекционного целлюлита — двусторонний многоочаговый характер сыпи, рецидивирующее течение и отсутствие выраженного диффузного отека дермы. У пациентов могут отмечаться системные симптомы (лихорадка, артралгии, слабость), обусловленные как системным процессом самого панникулита, так и лежащим в его основе заболеванием.

 

 

Люпус-панникулит 

Лимфедема

Лимфедема — частая причина гипердиагностики целлюлита. Ее патогенез схож с венозной недостаточностью: депонирование интерстициальной лимфы приводит к гипоксии тканей и хроническому асептическому воспалению.

Клинические проявления лимфедемы включают:

  • Длительно существующий плотный отек (не оставляющий ямки при надавливании на поздних стадиях) с индурацией;
  • Эритему;
  • Гиперкератоз;
  • Папилломатозные вегетирующие разрастания и веррукозные бляшки.

Нарушение оттока по паховым лимфатическим коллекторам может быть следствием филяриоза, лимфодиссекции, лучевой терапии или морбидного ожирения. Признаки острого инфекционного процесса отсутствуют.

Следует учитывать, что выраженная лимфедема сама по себе является сильнейшим предрасполагающим фактором к развитию истинного бактериального целлюлита из-за локальной несостоятельности иммунного надзора.

 

 

 

Эозинофильный целлюлит (синдром Уэллса)

Эозинофильный целлюлит (синдром Уэллса) характеризуется рецидивирующими зудящими или болезненными воспалительными бляшками неясной этиологии с массивной тканевой эозинофилией, подтверждаемой при биопсии кожи («фигуры пламени»). У некоторых пациентов может наблюдаться субфебрилитет и легкое недомогание, однако множественность очагов и волнообразный рецидивирующий анамнез позволяют исключить инфекционный процесс. Бляшки в дебюте ярко-красные, затем в течение 4–8 недель регрессируют с формированием серовато-зеленоватых или бурых пятен.

Синдром Уэллса 

Синдром Уэллса 

Синдром Уэллса 

Васкулит мелких сосудов кожи

Кожный лейкоцитокластический васкулит манифестирует болезненными воспалительными пятнами, эритематозными бляшками и пальпируемой пурпурой. Высыпания практически всегда локализуются симметрично на обеих голенях. Этиология разнообразна.

При тяжелом течении могут формироваться геморрагические буллы и некротические язвы, сопровождающиеся субфебрилитетом и артралгиями. Множественный характер элементов и отсутствие побледнения при диаскопии (неисчезающая пурпура) четко отграничивают васкулит от целлюлита. Панч-биопсия кожи выявляет лейкоцитокластический васкулит.

Васкулит мелких сосудов 

Васкулит мелких сосудов 

Васкулит мелких сосудов 

Капиллярит (пигментная пурпура)

Капиллярит может протекать остро, хронически или волнообразно, иметь одностороннюю или двустороннюю локализацию, избирательно поражая дистальные отделы нижних конечностей. Для него патогномоничны мелкие петехии цвета кайенского перца. При слиянии петехий на фоне отека очаги могут внешне напоминать целлюлит, однако пораженная конечность остается прохладной на ощупь, а общевоспалительные маркеры и интоксикация отсутствуют.

 

 

 

Прочие состояния, симулирующие целлюлит

К более редким имитаторам целлюлита относятся:

Рожеподобный рак 

Эритромелалгия 

Периодическая лихорадка