Что такое псевдоцеллюлит, индуцированный пеметрекседом?

Псевдоцеллюлит, индуцированный пеметрекседом — это редкая нежелательная реакция, ассоциированная с применением противоопухолевого цитостатического препарата пеметрексед. Клинически он проявляется болезненным периферическим отеком и эритемой.

Другие названия данного состояния: псевдоцеллюлит, ассоциированный с пеметрекседом; острая липодерматосклерозоподобная сыпь, связанная с химиотерапией; острая пеметрексед-индуцированная липодерматосклерозоподобная сыпь и склероз кожи, индуцированный пеметрекседом.

Псевдоцеллюлит, индуцированный пеметрекседом, не вызван бактериальной инфекцией и не регрессирует на фоне терапии антибиотиками.

У кого развивается псевдоцеллюлит, индуцированный пеметрекседом?

У пациентов симптомы псевдоцеллюлита могут развиться как в течение первых 2–3 дней после введения пеметрекседа, так и спустя 6–8 месяцев от начала лечения.

Пеметрексед широко применяется в химиотерапии следующих злокачественных новообразований:

  • Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ)
  • Мезотелиома
  • Бронхиолоальвеолярный рак
  • Гемобластозы (гематологические злокачественные новообразования)
  • Другие солидные опухоли.

К факторам риска развития пеметрексед-индуцированного псевдоцеллюлита относятся:

  • Нарушение лимфатического оттока (например, лимфедема вследствие метастатического поражения лимфатических узлов)
  • Гипоальбуминемия
  • Почечная недостаточность
  • Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты.

Тем не менее, не у всех пациентов с данным осложнением выявляются вышеперечисленные факторы риска.

Каковы причины пеметрексед-индуцированного псевдоцеллюлита?

Точный патогенез псевдоцеллюлита, индуцированного пеметрекседом, до конца не ясен. В настоящее время установлено следующее:

  • Кумуляция пеметрекседа усиливается при нарушении лимфооттока или при снижении почечной экскреции препарата на фоне нарушения функции почек;
  • Развитие отека связано с повышенной проницаемостью капилляров кожи и экстравазацией белков плазмы;
  • Воспалительная реакция может быть следствием локальной лекарственной гиперчувствительности.

Каковы клинические признаки пеметрексед-индуцированного псевдоцеллюлита?

Для индуцированного пеметрекседом псевдоцеллюлита характерны следующие клинические признаки:

  • Преимущественное поражение нижних конечностей;
  • Болезненные эритематозные бляшки, нередко имеющие симметричный двусторонний характер;
  • Отеки с образованием ямки при надавливании (вдавливаемые отеки);
  • Кожа над очагами поражения может быть как горячей на ощупь, так и обычной температуры или прохладной.

К менее распространенным проявлениям относятся:

  • Периорбитальный отек;
  • Склероз/фиброз тканей;
  • Дисхромия (нарушения пигментации);
  • Текстура кожи по типу «апельсиновой корки» (симптом лимонной корки за счет выраженного западения волосяных фолликулов).

Эритема менее заметна на коже темных фототипов по сравнению со светлой кожей, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. У темнокожих пациентов часто наблюдается выраженная гиперпигментация.

Каковы осложнения пеметрексед-индуцированного псевдоцеллюлита?

Осложнения обусловлены хроническим воспалительным процессом, приводящим к стойкой гиперпигментации и фиброзу тканей.

Ошибочный диагноз инфекционного целлюлита (флегмоны) влечет за собой:

  • Необоснованное назначение антибиотиков, что способствует формированию бактериальной резистентности и риску аллергических реакций;
  • Ненужную или неоправданно длительную госпитализацию;
  • Продолжение воздействия повреждающего фактора (пеметрекседа).

Как диагностируется псевдоцеллюлит, индуцированный пеметрекседом?

При наличии локализованной эритемы и отека, чаще всего на голени, в первую очередь подозревают бактериальный целлюлит. Вероятность псевдоцеллюлита следует рассматривать в следующих клинических ситуациях:

  • Двустороннее симметричное поражение;
  • Нетипичная локализация очагов (например, верхние конечности или живот);
  • Нормальный уровень маркеров системного воспаления (СРБ, СОЭ);
  • Отсутствие системных признаков инфекции (лихорадки, озноба, интоксикации);
  • Отсутствие клинического ответа на терапию антибиотиками;
  • Быстрый регресс симптоматики на фоне приема системных глюкокортикостероидов.

Диагноз индуцированного пеметрекседом псевдоцеллюлита должен быть заподозрен у любого пациента с картиной псевдоцеллюлита, получающего или недавно получавшего пеметрексед.

Гистологическое исследование биоптата кожи обычно выявляет панникулит, отек дермы, эпидермальный спонгиоз и воспалительную инфильтрацию, состоящую преимущественно из лимфоцитов и эозинофилов.

Дополнительные методы обследования могут включать:

  • Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей для исключения тромбоза глубоких вен (ТГВ);
  • Бактериологический посев мазков при нарушении целостности кожного покрова и подозрении на инфекцию;
  • Оценку по шкале ALT-70 у взрослых пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с эритемой нижней конечности и подозрением на целлюлит. Показатель 0 баллов указывает на высокую вероятность псевдоцеллюлита (симметричное поражение, количество лейкоцитов менее 10 000/мкл, возраст моложе 70 лет и ЧСС менее 90 ударов в минуту).

Дифференциальный диагноз

Лечение пеметрексед-индуцированного псевдоцеллюлита

Общие мероприятия

Специфическая терапия

Профилактика

  • Превентивная саплементация витамином B12 и фолиевой кислотой;
  • Премедикация пероральными глюкокортикостероидами (например, дексаметазоном) перед введением пеметрекседа.

Прогноз и исход

Как правило, проявления пеметрексед-индуцированного псевдоцеллюлита регрессируют в течение от нескольких дней до нескольких недель на фоне кортикостероидной терапии. Эритема и отек купируются полностью, однако гиперпигментация и явления склероза кожи могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев или дольше.