Что такое аллергия?

Аллергия — это патологическая реакция организма на чужеродное вещество, называемое антигеном. Она обусловлена распознаванием этого антигена иммунной системой и запуском одного из четырех типов иммунного ответа, которые подробно описаны ниже.

Аллергия также обозначается термином «реакция гиперчувствительности» или «ответ гиперчувствительности».

В клинической практике термины «аллергия» и «гиперчувствительность» нередко используются как синонимы. При этом термин «аллергия» чаще относится к клиническому синдрому, тогда как «гиперчувствительность» описывает сам иммунологический механизм.

Чем аллергия отличается от непереносимости?

Непереносимость отражает способность организма перерабатывать определенные виды пищи или напитков. Пищевая непереносимость не является истинной аллергией, поскольку при ней отсутствует специфический иммунный ответ, а развивающиеся симптомы обычно ограничиваются поражением пищеварительного тракта. Непереносимость, как правило, связана с дефицитом ферментов, расщепляющих компоненты пищи. В отсутствие этих ферментов накапливаются аномальные побочные продукты обмена, провоцирующие симптомы непереносимости.

В отличие от нее, истинная аллергия склонна поражать сразу несколько систем органов и несет значительно более серьезный прогноз.

  • Истинная пищевая аллергия требует пожизненного строгого исключения продукта-триггера из рациона во избежание тяжелых осложнений.
  • При пищевой непереносимости человек может употреблять небольшие количества продукта без выраженных последствий, тогда как употребление больших порций способно вызвать спазмы в животе, тошноту или диарею.

Наглядный пример различия между аллергией и непереносимостью — сопоставление целиакии (аллергического/аутоиммунного процесса) и непереносимости лактозы.

  • У пациентов с целиакией имеется патологическая иммунная реакция на глютен — основной белок пшеницы, ржи, ячменя (который также часто загрязняет овсяные продукты). При попадании глютена развивается специфический иммунный ответ, приводящий к хроническому воспалению и атрофии ворсин слизистой оболочки тонкой кишки. Это провоцирует синдром мальабсорбции жизненно важных витаминов и минералов, что без лечения представляет прямую угрозу жизни.
  • Непереносимость лактозы обусловлена дефицитом фермента лактазы, расщепляющей лактозу — углевод, содержащийся в молочных продуктах. Нехватка фермента приводит к задержке нерасщепленной лактозы в кишечнике, вызывая метеоризм, диарею, спазмы и тошноту. Несмотря на выраженный дискомфорт, употребление лактозы в данном случае не несет угрозы для жизни.

Реакции гиперчувствительности I типа

Реакция гиперчувствительности I типа (немедленного типа, IgE-опосредованная) — наиболее известный вариант аллергической реакции, включающий анафилаксию. При этом типе ответ организма на триггер (аллерген) приводит к отеку дыхательных путей, гемодинамическим нарушениям и поражению других систем. Истинная анафилаксия встречается относительно редко.

Анафилаксия развивается, когда специфический класс антител — иммуноглобулин E (IgE) — связывается с чужеродным антигеном на поверхности тучных клеток и базофилов. Это индуцирует каскад дегрануляции с массивным высвобождением биологически активных веществ, преимущественно гистамина.

К реакциям гиперчувствительности I типа относятся:

Клинические проявления гиперчувствительности I типа включают:

  • Крапивницу (уртикарию; следует помнить, что большинство эпизодов крапивницы не связаны с IgE-опосредованной гиперчувствительностью);
  • Аллергический риноконъюнктивит (поллиноз, сенная лихорадка);
  • Бронхиальную астму;
  • Ангионевротический отек (отек Квинке) — локализованный отек подкожной клетчатки и слизистых оболочек, чаще всего в периорбитальной и периоральной областях;
  • Анафилаксию — наиболее тяжелое проявление, характеризующееся следующими симптомами:
    • Отек дыхательных путей (отек гортани, стридор);
    • Артериальная гипотензия и анафилактический шок;
    • Диарея, спазмы гладкой мускулатуры ЖКТ и полиорганная недостаточность.

Реакции гиперчувствительности I типа

Ангионевротический отек

Крапивница

Диагностика реакций гиперчувствительности I типа

Диагноз базируется в первую очередь на подробном сборе анамнеза: выявлении характерных симптомов, возникших вскоре после контакта с подозреваемым аллергеном. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования помогают подтвердить диагноз.

  • В клиническом анализе крови может определяться эозинофилия.
  • Уровень триптазы в сыворотке крови повышен в большинстве случаев анафилактических реакций при заборе образца в первые 1–2 часа от начала эпизода.
  • Радиоаллергосорбентный тест (RAST) позволяет идентифицировать причинный аллерген путем обнаружения специфических IgE-антител к широкому спектру аллергенов.
  • В настоящее время RAST в основном вытеснен твердофазными флуоресцентными ферментоиммунологическими методами (например, ImmunoCAP), обладающими более высокой аналитической чувствительностью к аллерген-специфическим IgE.
  • Кожные прик-тесты (скарификационные пробы с накалыванием) широко применяются для диагностики I типа гиперчувствительности. Небольшое количество раствора аллергена наносится на кожу с последующим микропроколом эпидермиса. Полученную реакцию (волдырь и эритему) оценивают в сравнении с положительным (гистамин) и отрицательным (физраствор) контролями. Прик-тестирование противопоказано при анамнезе тяжелой системной анафилаксии на тестируемый агент или при распространенных дерматозах, затрудняющих интерпретацию.
  • Аппликационные атопические патч-тесты используются для оценки роли ингаляционных и пищевых аллергенов I типа в обострении атопического дерматита (хотя сам по себе дерматит не сводится исключительно к конкретной аллергии).

Лечение реакций гиперчувствительности I типа

Анафилаксия — неотложное состояние, требующее немедленного распознавания и интенсивной терапии. Лечебные мероприятия включают:

  • Внутримышечное введение эпинефрина (адреналина) в переднебоковую поверхность бедра для купирования отека дыхательных путей и стабилизации гемодинамики;
  • Системные глюкокортикоиды для снижения интенсивности отсроченной воспалительной фазы реакции;
  • Антигистаминные препараты (H1-блокаторы) для купирования эффектов высвободившегося гистамина;
  • Полное исключение контакта с аллергеном в дальнейшем.

Пациентам с подтвержденной анафилаксией на распространенные триггеры (например, на яд перепончатокрылых или арахис) необходимо постоянно иметь при себе автоинъектор с адреналином (например, EpiPen), обеспечивающий быстрое самостоятельное внутримышечное введение препарата при жизнеугрожающих симптомах.

  • Для купирования легких изолированных проявлений (например, острой крапивницы) обычно достаточно назначения пероральных антигистаминных препаратов 2-го поколения.
  • Топические назальные спреи с глюкокортикоидами являются стандартом контроля аллергического ринита.

Десенсибилизация и аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Десенсибилизация проводится врачом аллергологом-иммунологом в условиях специализированного стационара. Она заключается во введении постепенно возрастающих микродоз аллергена (например, лекарственного препарата, такого как антибиотик группы пенициллинов) с целью выработки временной иммунологической толерантности.

Реакции гиперчувствительности II типа

Реакции гиперчувствительности II типа (цитотоксические или аутоиммунные реакции) опосредованы патологическим связыванием антител с собственными антигенами клеток и тканей макроорганизма. В патогенезе аутоиммунных дерматозов участвуют антитела классов IgG и IgM, активирующие систему комплемента, что приводит к цитолизу, местному воспалению и разрушению тканей.

Система комплемента представляет собой компонент врожденного иммунитета. В норме она реагирует стереотипно на чужеродные структуры. При связывании антител с тканевыми мишенями каскад комплемента запускает привлечение нейтрофилов и макрофагов, усиливая разрушение здоровых клеток за счет мембраноатакующего комплекса и ферментов фагоцитов.

Классические дерматологические примеры реакций гиперчувствительности II типа:

Диагностика реакций гиперчувствительности II типа

Диагноз верифицируется путем обнаружения патогенных аутоантител. Прямая реакция иммунофлуоресценции (РИФ) на биоптатах перифокальной интактной кожи рядом с пузырями используется для подтверждения буллезного пемфигоида и вульгарной пузырчатки.

  • При буллезном пемфигоиде аутоантитела (IgG) направлены против белков полудесмосом базальной мембраны (BP180, BP230), что приводит к потере сцепления эпидермиса с дермой и формированию субэпидермальных напряженных пузырей.
  • При вульгарной пузырчатке антитела вырабатываются к белкам межклеточной адгезии — десмоглеинам (Dsg1, Dsg3), что вызывает акантолиз, потерю связей между кератиноцитами и формирование вялых внутриэпидермальных пузырей.

Реакции гиперчувствительности II типа

Буллезный пемфигоид

Вульгарная пузырчатка

Прямая иммунофлуоресценция

Лечение реакций гиперчувствительности II типа

Основой терапии является патогенетическая иммуносупрессивная терапия, блокирующая продукцию и эффекторные механизмы аутоантител.

  • Системные глюкокортикоиды в высоких дозах используются для индукции ремиссии при дебюте или обострении. В связи с риском тяжелых системных побочных эффектов длительного приема дозу постепенно снижают до минимальной поддерживающей.
  • Циклофосфамид, циклоспорин, азатиоприн и микофенолата мофетил выступают в роли стероидсберегающих иммунодепрессантов длительного применения под контролем специалиста.
  • Внутривенный человеческий иммуноглобулин (ВВИГ) в высоких дозах насыщает Fc-рецепторы, ускоряет клиренс аутоантител и нейтрализует их патогенное действие.
  • Плазмаферез позволяет механически элиминировать циркулирующие антитела и иммунные комплексы из кровеносного русла.

Примечание: реакции гиперчувствительности V типа

Гиперчувствительность V типа (рецепторно-опосредованная) представляет собой подтип реакций II типа, при котором аутоантитела связываются с клеточными рецепторами, чувствительными к гормонам или медиаторам. Связывание приводит к аномальной стимуляции или, напротив, блокаде рецепторного сигналинга без прямой цитотоксичности. Изолированных дерматологических заболеваний V типа не описано.

Клинические примеры реакций V типа из смежных областей медицины:

  • Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса — Базедова, стимуляция антителами ТТГ-рецепторов);
  • Миастения гравис (аутоантитела к ацетилхолиновым рецепторам нервно-мышечных синапсов).

Реакции гиперчувствительности V типа

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб)

Реакции гиперчувствительности III типа

Реакции III типа (иммунокомплексные) возникают при взаимодействии антител (преимущественно IgG) с растворимыми антигенами в кровеносном русле. Образующиеся циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) преципитируют в стенках микроциркуляторного русла различных органов — кожи, почечных клубочков, суставов. В зоне отложения ЦИК активируют систему комплемента и рекрутируют нейтрофилы, вызывая локальный деструктивно-продуктивный процесс — васкулит.

Характерные примеры гиперчувствительности III типа с поражением кожи:

Ведущим клиническим маркером отложения иммунных комплексов в коже является пальпируемая пурпура — патогномоничный признак васкулита мелких сосудов. Элементы представляют собой возвышающиеся над кожей геморрагические папулы и бляшки, не бледнеющие при диаскопии.

Реакции гиперчувствительности III типа

Васкулит мелких сосудов кожи

Системная красная волчанка

Ревматоидные узелки

Диагностика реакций гиперчувствительности III типа

Поскольку гиперчувствительность III типа лежит в основе целого ряда патологий, диагностический поиск определяется клинической картиной. Универсального лабораторного теста для верификации причины не существует.

Панч-биопсия кожи из свежего очага васкулита (до 24–48 часов) типично демонстрирует феномен лейкоцитоклазии: периваскулярную нейтрофильную инфильтрацию в поверхностных и средних отделах дермы с фрагментацией ядер («ядерной пылью»), фибриноидным некрозом сосудистой стенки и экстравазацией эритроцитов.

Лечение реакций гиперчувствительности III типа

Терапия ориентирована на контроль основного патологического процесса. Она включает иммуносупрессию с применением системных глюкокортикоидов и базисных противовоспалительных препаратов (метотрексат, циклоспорин, циклофосфамид, дапсон или колхицин).

Реакции гиперчувствительности IV типа

Реакция гиперчувствительности IV типа (замедленного типа, клеточно-опосредованная) развивается через 48–72 часа после контакта с антигеном. Этот тип не зависит от циркулирующих антител: ключевую роль в нем играют Т-лимфоциты, моноциты и эозинофилы. Т-хелперы (CD4+) распознают антиген, презентированный антигенпрезентирующими клетками (клетками Лангерганса в эпидермисе), и секретируют провоспалительные цитокины, привлекающие цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+) и макрофаги, что приводит к гибели клеток-мишеней и формированию очага воспаления.

Основные клинические варианты гиперчувствительности IV типа в дерматологии:

Реакции гиперчувствительности IV типа

Кореподобная лекарственная токсикодермия

Лихеноидная лекарственная сыпь

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)

Диагностика реакций гиперчувствительности IV типа

При подозрении на аллергический контактный дерматит решающее значение имеют детализированный анамнез и клинический осмотр. Золотым стандартом подтверждения гиперчувствительности замедленного типа служит аппликационное накожное тестирование (патч-тесты).

  • Стандартизированные гаптены и аллергены наносятся на кожу межлопаточной области в специальных тест-камерах.
  • Пластины с тест-системами фиксируются на коже на 48 часов.
  • Оценка результатов проводится через 48, 72 и часто 96 часов. Появление экзематозной реакции (эритема, папулы, микровезикулы) на месте контакта подтверждает сенсибилизацию.
  • Атопические патч-тесты с аэроаллергенами применяются в исследовательских и сложных диагностических случаях при атопическом дерматите.

Лечение реакций гиперчувствительности IV типа

Главный принцип ведения пациентов — полное устранение контакта с установленным аллергеном (например, исключение ношения никельсодержащих украшений и одежды с металлическими заклепками).

Для купирования симптомов контактного дерматита местно назначают эмоленты для восстановления эпидермального барьера и топические кортикостероиды короткими курсами.

При распространенном или остром воспалительном процессе показан короткий курс системных глюкокортикоидов с постепенным снижением дозы в течение 2–3 недель для предотвращения синдрома отмены и рецидива высыпаний.

Применение моноклональных антител в терапии реакций гиперчувствительности

Моноклональные антитела — препараты таргетной биологической терапии, синтезированные в лаборатории и избирательно блокирующие конкретные патогенетические цитокины, рецепторы или клеточные популяции, вовлеченные в иммунологический каскад.

Омализумаб

Омализумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело против свободного IgE. Блокируя связывание IgE с высокоаффинными FcεRI-рецепторами на тучных клетках, омализумаб эффективен при I типе гиперчувствительности, тяжелой атопической бронхиальной астме и хронической спонтанной крапивнице.

Ритуксимаб

Ритуксимаб — моноклональное антитело к поверхностному антигену CD20 B-лимфоцитов. Препарат используется при тяжелых реакциях II и III типов (включая вульгарную пузырчатку и аутоиммунные васкулиты). Связываясь с CD20, ритуксимаб вызывает деплецию пула B-клеток, прекращая выработку патогенных аутоантител.

Моноклональные антитела к компонентам комплемента

Препараты, ингибирующие ключевые звенья каскада комплемента (например, ингибиторы C5-компонента), уже вошли в практику при системных иммуноопосредованных заболеваниях и активно исследуются для лечения тяжелых опосредованных комплементом дерматозов.

Литература

  • Shinkai K, Roujeau JC, Stern RS, Wintroub BU. Chapter 55. Cutaneous drug reactions. In: Fauci A, Longo D, Kasper D, Jameson J, Loscalzo J, Hauser S (eds). Harrison's principles of internal medicine, 18e edn. New York: McGraw-Hill, 2012.
  • Mészáros C, Debreczeni M, Mahunka M. IgE level in some dermatological diseases. Acta Med Hung 1985; 42(3–4):125–8. PubMed
  • Ring J, Belloni B, Behrendt H. Looking ahead in dermatology: skin and allergy. Actas Dermosifiliogr 2009; 100 Suppl 2: 32–9. PubMed
  • Dass R, Barman H, Duwarah SG, Deka NM, Jain P, Choudhury V. Immune complex reaction after successful treatment of meningococcal disease: an excellent response to IVIG. Rheumatol Int 2013; 33: 231–3. DOI: 10.1007/s00296-010-1555-6. PubMed
  • Eggleton P. Hypersensitivity: Immune complex mediated (Type III). In: eLS. Chichester: John Wiley & Sons, 2013. DOI: 10.1002/9780470015902.a0001138.pub3. Abstract
  • Soria A, Baeck M, Goossens A, et al. Patch, prick or intradermal tests to detect delayed hypersensitivity to corticosteroids? Contact Dermatitis 2011; 64: 313–24. DOI: 10.1111/j.1600-0536.2011.01888.x. PubMed
  • Lee J. Successful prevention of recurrent anaphylactic events with anti-immunoglobulin E therapy. Asian Pac Allergy 2014; 4: 126–8. DOI: 10.5415/apallergy.2014.4.2.126. PubMed Central
  • Milgrom H. Is there a role for treatment of asthma with omalizumab? Arch Dis Child 2003; 88: 71–4. DOI: 10.1136/adc.88.1.71. Journal

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

Книги по дерматологии