Лихеноидная лекарственная сыпь (Лихеноидный токсикодермит)

Что такое лихеноидная лекарственная сыпь?

Лихеноидные высыпания представляют собой нечасто встречающиеся поражения кожи, которые могут быть спровоцированы различными факторами окружающей среды, лекарственными препаратами или промышленными поллютантами (например, вдыхаемыми частицами). Высыпания при лихеноидной лекарственной сыпи иногда трудно отличить от идиопатического красного плоского лишая из-за выраженного сходства клинической картины и данных биопсии кожи.

У кого развивается лихеноидная лекарственная сыпь?

С развитием лихеноидных лекарственных реакций ассоциировано множество фармакологических препаратов. Нередко период от начала приема медикамента до появления сыпи (латентный период) оказывается достаточно продолжительным, в некоторых случаях превышая один год. Как правило, латентный период составляет 2–3 месяца (хотя может варьировать для различных препаратов); описаны случаи возникновения сыпи уже после отмены причинного средства. Это существенно затрудняет идентификацию индуцировавшего реакцию препарата.

К лекарственным препаратам, наиболее часто провоцирующим лихеноидную токсикодермию, относятся:

Антигипертензивные средства — ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, нифедипин, метилдопа;
Диуретики — гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон;
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
Производные фенотиазина;
Противосудорожные средства — карбамазепин, фенитоин;
Противотуберкулезные препараты;
Противогрибковые средства — кетоконазол;
Химиотерапевтические и таргетные противоопухолевые препараты — 5-фторурацил, иматиниб;
Противомалярийные средства, такие как гидроксихлорохин;
Сульфаниламиды, включая пероральные гипогликемические средства (производные сульфонилмочевины), дапсон, месалазин, сульфасалазин;
Препараты металлов — соли золота;
Другие средства — аллопуринол, йодиды и рентгеноконтрастные вещества, интерферон-альфа, омепразол, пеницилламин, тетрациклины.

Среди других медикаментов, способных индуцировать данную реакцию, отмечаются:

Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО-α), такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб;
Иматиниба мезилат (ингибитор тирозинкиназы);
Мизопростол (синтетический аналог простагландина E1);
Силденафила цитрат (Виагра™);
Вакцины (особенно против опоясывающего герпеса и гриппа).

Если на определенный препарат развилась лихеноидная реакция, высока вероятность того, что аналогичный ответ возникнет значительно быстрее при приеме другого медикамента из той же фармакологической группы. Подобные перекрестные реакции регистрировались среди ингибиторов протонной помпы (применяемых при кислотозависимых заболеваниях ЖКТ) и ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов, назначаемых при гиперхолестеринемии).

Лихеноидная реакция, индуцированная гидроксикарбамидом (гидроксимочевиной), в настоящее время реклассифицирована как лекарственно-индуцированный дерматомиозит.

Каковы клинические проявления лихеноидной лекарственной сыпи?

Клинически лихеноидная токсикодермия может быть практически неотличима от идиопатического красного плоского лишая, однако существует ряд признаков, помогающих в дифференциальной диагностике:

Распространенный характер сыпи с симметричной локализацией на туловище и конечностях;
Фотодистрибуция — преимущественное расположение элементов на открытых инсоляции участках кожного покрова;
Шелушение на поверхности элементов, придающее им сходство с экземой или псориазом;
Сетка Уикхема, как правило, отсутствует;
Вовлечение ногтевых пластин и слизистых оболочек (например, полости рта) наблюдается редко (красный плоский лишай полости рта);
Высокая склонность к формированию выраженной поствоспалительной гиперпигментации после регресса первичных элементов сыпи.

Лихеноидная лекарственная сыпь

Как диагностируется лихеноидная лекарственная сыпь?

Диагноз устанавливается на основании нетипичных клинических проявлений и подтверждается результатами биопсии кожи. Патоморфологические признаки лихеноидной лекарственной реакции бывает сложно дифференцировать с идиопатическим красным плоским лишаем, однако состав воспалительного инфильтрата (например, присутствие эозинофилов), его распределение и ряд сопутствующих тканевых изменений могут указывать на токсико-аллергический генез.

Ключевое значение имеет подробный сбор анамнеза относительно всех лекарственных средств, принимавшихся пациентом за предшествующий год, включая препараты коротких курсов или даже однократные приемы.

В ряде случаев аппликационное кожное тестирование (патч-тесты) с подозреваемым препаратом позволяет верифицировать триггер, однако нередки ложноотрицательные результаты.

«Провокационная проба» предполагает контролируемое повторное назначение препарата в расчете на воспроизведение клинической картины сыпи (обычно в более короткие сроки). Иногда это происходит непреднамеренно, когда другое средство того же класса назначается для терапии исходного заболевания либо тот же препарат выписывается по иным показаниям.

Регресс клинических проявлений после отмены подозреваемого лекарственного средства служит основным подтверждением диагноза и роли конкретного медикамента в развитии дерматоза.

Каково лечение лихеноидной лекарственной сыпи?

Причинный препарат должен быть отменен, что приводит к стиханию воспалительного процесса, хотя полное разрешение высыпаний может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Часто на месте очагов длительно сохраняются и медленно регрессируют плоские гиперпигментированные пятна. При поражении ногтей на восстановление пластин уходит полгода и более, при этом улучшение нарастает постепенно по мере их отрастания.

В некоторых ситуациях отмена препарата невозможна из-за жизненной важности базовой терапии в сравнении с тяжестью дерматоза (например, прием иматиниба при хроническом миелолейкозе или гастроинтестинальных стромальных опухолях). В таких случаях возможно снижение дозы или продолжение приема в прежнем режиме на фоне активной терапии кожных проявлений с использованием сильных топических кортикостероидов, а при распространенном и тяжелом поражении — системных глюкокортикостероидов (преднизон или преднизолон). Кортикостероидная терапия способна обеспечить выраженное облегчение симптомов или полный регресс сыпи.