Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта

Что такое красный плоский лишай полости рта?

Красный плоский лишай полости рта — это проявление красного плоского лишая на слизистой оболочке рта. Красный плоский лишай представляет собой хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек.

Ретикулярный красный плоский лишай

Эрозивный красный плоский лишай

Бляшечный красный плоский лишай

Кто болеет красным плоским лишаем полости рта?

Красный плоский лишай поражает около 1–2% взрослого населения. Заболевание преимущественно развивается у взрослых старше 45 лет (средний возраст на момент постановки диагноза составляет 50–60 лет), однако может встречаться у более молодых людей и детей. Женщины болеют чаще мужчин (соотношение 1,4:1). В ряде случаев прослеживается семейный анамнез заболевания.

Поражение слизистой оболочки полости рта наблюдается у 50% пациентов с кожной формой красного плоского лишая, однако может возникать и изолированно, без кожных высыпаний.

Каковы причины красного плоского лишая полости рта?

Точные причины развития красного плоского лишая полости рта до конца не изучены. В патогенезе участвуют цитотоксические CD8+ Т-лимфоциты и провоспалительные цитокины, которые атакуют эпителиальные клетки слизистой оболочки, приводя к их гибели. Иммунный ответ опосредован антиген-специфическими клетками.

В большинстве случаев заболевание носит идиопатический характер, когда реакция предположительно направлена против собственных аутоантигенов. В других случаях триггерами могут выступать экзогенные антигены:

Лекарственные препараты — вызывают так называемую оральную лихеноидную лекарственную реакцию. Чаще всего провоцируется препаратами золота. Среди других лекарственных средств: некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), противомалярийные средства, антигипертензивные и антиаритмические препараты, а также антиретровирусные медикаменты. Эти препараты чаще вызывают лихеноидные высыпания на коже, реже — изолированное поражение полости рта.
Контактные аллергены в составе стоматологических реставрационных материалов (ртуть, никель, золото, смолы, акрилаты) или компонентов зубных паст (особенно мяты кудрявой). Выявляются с помощью диагностических аппликационных кожных проб (патч-тестов).
Вирусные инфекции, в частности вирусный гепатит C.

Оральные лихеноидные поражения также входят в спектр проявлений хронической реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), развивающейся после трансплантации костного мозга.

Исследования также демонстрируют более низкий уровень витамина D в сыворотке крови у пациентов с красным плоским лишаем полости рта по сравнению с контрольной группой.

Лихеноидная лекарственная реакция

Лихеноидная реакция на амальгаму

Реакция «трансплантат против хозяина»

Каковы клинические проявления красного плоского лишая полости рта?

Красный плоский лишай может поражать любые отделы слизистой оболочки рта. Обострение процесса нередко провоцируется психоэмоциональным стрессом или локальной механической травмой.

Выделяют следующие клинические формы красного плоского лишая полости рта (нередко наблюдаются смешанные типы):

Ретикулярная (сетчатая) форма

Симметричный белый кружевной рисунок (сетка Уикхема) на слизистой оболочке щёк.
Течение может быть бессимптомным либо сопровождаться болезненностью и дискомфортом.
Может локализоваться на языке или дёснах.
В редких случаях склонна к изъязвлению.

Атрофическая / эрозивно-язвенная форма

Эритематозные участки, часто окаймленные белесоватым венчиком.
Приводит к образованию эрозий и поверхностных язв.
Чаще всего поражает десны (десквамативный гингивит) и губы.
Характеризуется выраженным болевым синдромом.
Может сочетаться с эрозивным поражением слизистых оболочек половых органов (вульвовагинально-гингивальный синдром).

Бляшечная форма

Чаще встречается у курильщиков.
Представлена сливающимися белесоватыми бляшками, напоминающими лейкоплакию (оральный гиперкератоз).

Ретикулярный рисунок

Эрозивный рисунок

Бляшечный рисунок

Как диагностируется красный плоский лишай полости рта?

Диагноз обычно устанавливается на основании характерной клинической картины. Информативным методом является биопсия слизистой оболочки, позволяющая выявить патогномоничные морфологические признаки. Биопсия помогает исключить другие состояния с лихеноидным типом тканевой реакции: лекарственную токсикодермию, оральную форму дискоидной красной волчанки или контактный стоматит.

При гистологическом исследовании патологоанатом обнаруживает характерную картину лихеноидного воспаления (полосовидный лимфоцитарный инфильтрат, вакуольная дистрофия базального слоя). Прямая реакция иммунофлуоресценции (РИФ) может выявлять отложение фибриногена, иммуноглобулинов и компонентов комплемента вдоль базальной мембраны.

Биопсия также необходима для исключения злокачественных новообразований полости рта.

Каковы осложнения красного плоского лишая полости рта?

Заболевание может сопровождаться интенсивной болью, а хроническое изъязвление способно приводить к рубцеванию. Иногда прием пищи становится настолько мучительным, что пациент не может поддерживать полноценное питание.

Красный плоский лишай, особенно его эрозивно-язвенная форма, сопряжен с небольшим риском малигнизации с развитием плоскоклеточного рака полости рта. Длительно незаживающие язвы и увеличивающиеся узловые образования подлежат обязательной эксцизионной биопсии.

Красный плоский лишай полости рта и плоскоклеточный рак

Рак альвеолярного отростка

Лечение красного плоского лишая полости рта

Первостепенное значение имеет выявление и устранение любого потенциального триггерного фактора: отмена недавно назначенных препаратов, способных вызвать лихеноидную реакцию, и элиминация контактных аллергенов, выявленных при аппликационном тестировании.

У большинства пациентов контроль симптомов достигается с помощью следующих мер:

Тщательная гигиена полости рта: регулярная чистка зубов и десен мягкой щеткой, систематическое наблюдение у стоматолога, еженедельные полоскания ополаскивателями с разведенным раствором хлоргексидина или бензидамина.
При раздражении слизистой стандартной зубной пастой — переход на пасты, не содержащие лаурилсульфат натрия (SLS).
Прием добавок витамина D (при подтвержденном дефиците).
Отказ от курения.
Местное применение геля с ромашкой аптечной (chamomile).
Аппликации гелей с местными анестетиками.
Топические ретиноиды (например, гель третиноина или изотретиноина).
Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) в виде капель, адгезивных стоматологических паст, гелей или спреев: триамцинолон в адгезивной основе, назальные формы флутиказона, клобетазола пропионат в различных лекарственных формах. При поражении десен ТГКС можно наносить с помощью индивидуальных силиконовых капп, которые фиксируются на несколько часов.
Инъекции кортикостероидов в очаг поражения (внутриочаговое введение триамцинолона).
Ротовые ванночки с раствором дексаметазона (1 мг на 10 мл теплой воды) или ингибиторами кальциневрина (циклоспорин, такролимус); после полоскания раствор обязательно сплевывают.

В тяжелых резистентных случаях применяются системные глюкокортикостероиды.

Другие возможные средства системной терапии включают:

Системные ретиноиды (ацитретин или изотретиноин) — в рандомизированном исследовании добавление ацитретина к топическим стероидам показало статистически значимое улучшение.
Гризеофульвин.
Гидроксихлорохин.
Азатиоприн.
Циклофосфамид.
Метотрексат.
Микофенолата мофетил.
Дапсон.
Метронидазол.
Пероральный рофлумиласт.
Талидомид.
Низкомолекулярные гепарины.

В настоящее время изучается применение таргетных молекулярных препаратов при рефрактерном течении: имеются единичные публикации об эффективности апремиласта.

Каков прогноз красного плоского лишая полости рта?

Прогноз вариабелен. Заболевание может полностью разрешиться в течение нескольких месяцев или персистировать десятилетиями (как на фоне терапии, так и без нее). Для течения типично чередование периодов ремиссий и рецидивов.

Список литературы

Lopez Jornet, P. and Aznar-Cayuela, C. (2016), Efficacy of topical chamomile management vs. placebo in patients with oral lichen planus: a randomized double-blind study. J Eur Acad Dermatol Venereol, 30: 1783–1786. doi:10.1111/jdv.13770. Journal.
Bettencourt M. Oral Lichen Planus Treated With Apremilast. J Drugs Dermatol. 2016 Aug 1;15(8):1026–8. PubMed PMID: 27538007. PubMed.
Thanyavuthi A, Boonchai W, Kasemsarn P. Amalgam Contact Allergy in Oral Lichenoid Lesions. Dermatitis. 2016 Jul-Aug;27(4):215–21. doi: 10.1097/DER.0000000000000204. PubMed PMID: 27323234. PubMed.
Singh AR, Rai A, Aftab M, Jain S, Singh M. Efficacy of steroidal vs non-steroidal agents in oral lichen planus: a randomised, open-label study. J Laryngol Otol. 2017 Jan;131(1):69–76. Epub 2016 Dec 5. PubMed PMID: 27917729. PubMed.
Nogueira PA, Carneiro S, Ramos-e-Silva M. Oral lichen planus: an update on its pathogenesis. Int J Dermatol. 2015 Sep;54(9):1005–10. doi: 10.1111/ijd.12918. Epub 2015 Jul 3. Review. PubMed PMID: 26147778. PubMed.
Krupaa RJ, Sankari SL, Masthan KM, Rajesh E. Oral lichen planus: An overview. J Pharm Bioallied Sci. 2015 Apr;7(Suppl 1):S158–61. doi: 10.4103/0975-7406.155873. Review. PubMed PMID: 26015696; PubMed Central PMCID: PMC4439656. PubMed Central.
Saeed S, Choudhury P, Ahmad SA, et al. Vitamin D in the Treatment of Oral Lichen Planus: A Systematic Review. Biomedicines. 2022;10(11):2964. Published 2022 Nov 17. doi:10.3390/biomedicines10112964 PubMed
Vinay K, Kumar S, Dev A, et al. Oral Acitretin Plus Topical Triamcinolone vs Topical Triamcinolone Monotherapy in Patients With Symptomatic Oral Lichen Planus: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2024;160(1):80–7. PubMed