Что такое реакция «трансплантат против хозяина»?

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ, болезнь «трансплантат против хозяина») — это патологическое состояние, развивающееся после трансплантации органов, чаще всего после пересадки костного мозга. Это мультисистемное заболевание, при котором иммунокомпетентные клетки донора (трансплантат) распознают ткани реципиента (хозяина) как чужеродные и атакуют их.

Органами-мишенями, страдающими в наибольшей степени, являются кожа, желудочно-кишечный тракт, печень, глаза и легкие.

Наиболее частой причиной РТПХ является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК), которая применяется в терапии гемобластозов и тяжелых заболеваний иммунной системы (например, при пересадке костного мозга).

Выделяют две основные формы патологии: острую и хроническую реакцию «трансплантат против хозяина».

У кого развивается реакция «трансплантат против хозяина»?

Большинство пациентов с РТПХ — это реципиенты аллогенных ТГСК (когда стволовые клетки получены от другого человека). Частота развития РТПХ после алло-ТГСК достигает 40–60%.

Факторы риска развития РТПХ после аллогенной ТГСК включают:

  • Иммунологическая несовместимость донора и реципиента (по системе HLA)
  • Пожилой возраст донора или реципиента
  • Несовпадение по полу между донором и реципиентом (особенно донор-женщина для реципиента-мужчины)
  • Беременности или гемотрансфузии в анамнезе у донора
  • Использование стволовых клеток периферической крови (в сравнении с костным мозгом)
  • Перенесенная острая РТПХ в анамнезе реципиента
  • Спленэктомия у реципиента в анамнезе.

Крайне редко РТПХ может возникать после переливания необлученных компонентов крови, трансплантации солидных органов и лимфоидной ткани, а также после аутологичной ТГСК (когда используются собственные стволовые клетки пациента).

Что вызывает реакцию «трансплантат против хозяина»?

Т-лимфоциты донорского трансплантата распознают антигены гистосовместимости реципиента как чужеродные и инициируют иммунный цитотоксический ответ против тканей и органов хозяина.

Каковы клинические проявления реакции «трансплантат против хозяина»?

Клинически выделяют две основные формы патологии.

Острая РТПХ (манифестирует в течение первых 100 дней после трансплантации)

  • Поражение кожи (наиболее частый и ранний симптом):
    • Пятнисто-папулезная сыпь на задней поверхности шеи, плечах, ладонях, подошвах, ушных раковинах и щеках; высыпания могут сопровождаться болезненностью и зудом
    • Эритродермия
    • Возможно образование пузырей и отслойка эпидермиса (десквамация) по типу токсического эпидермального некролиза
    • Медиана времени манифестации составляет 19 дней после трансплантации.
  • Желудочно-кишечный тракт:
    • Слизистая оболочка полости рта: эрозии, язвы, лихеноидные поражения, ксеростомия и выраженная боль
    • Водянистая или кровянистая диарея, схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, анорексия.
  • Печень:
    • Холестатическая желтуха и повышение уровня щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке крови.

Хроническая РТПХ (развивается, как правило, спустя 100 дней после трансплантации)

  • Кожа:
  • Ногти:
    • Продольная исчерченность или расщепление ногтевых пластин, онихолизис, образование дорсального птеригия, онихомадезис (потеря ногтей).
  • Волосы:
    • Рубцовая или нерубцовая алопеция волосистой части головы, шелушение, папулосквамозные элементы, утрата волос на теле.
  • Полость рта:
    • Лихеноидные полосы и бляшки, гиперкератотические бляшки, ограничение открывания рта вследствие склерозирования перифациальных тканей
    • Ксеростомия, мукоцеле, выраженная атрофия слизистой оболочки.
  • Органы зрения:
    • Ощущение сухости, инородного тела («песка») и боли в глазах, рубцовый конъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит, конфлюентная точечная кератопатия.
  • Аногенитальная зона:
    • Лихеноидные поражения, рубцевание вульвы и стеноз влагалища у женщин, фимоз у мужчин
    • Эрозии, трещины, язвенные дефекты.
  • Опорно-двигательный аппарат:
    • Фасциит, скованность суставов или стойкие контрактуры вследствие склероза периартикулярных тканей
    • Миозит, полимиозит.

Кожный зуд, сухость во рту, диарея, синдром сухого глаза, выраженная слабость и психоэмоциональный дистресс — наиболее частые субъективные симптомы РТПХ.

Каковы осложнения реакции «трансплантат против хозяина»?

  • Нарушения сна вследствие мучительного кожного зуда.
  • Поражение половых органов приводит к выраженной сексуальной дисфункции.
  • Частая необходимость в госпитализации для коррекции иммуносупрессивной терапии и нутритивной поддержки при тяжелом гастроинтестинальном поражении.
  • Иммуносупрессивная терапия резко повышает восприимчивость к оппортунистическим инфекциям и, в зависимости от применяемого препарата, может вызывать:
    • Атрофию кожи, экхимозы, стрии, прибавку массы тела, вторичную надпочечниковую недостаточность, нефротоксичность и нейтропению.

Острая РТПХ ассоциирована с высоким риском следующих состояний:

  • Инфекционные и неинфекционные интерстициальные пневмонии
  • Плевральный выпот
  • Геморрагический цистит
  • Тромбоцитопения
  • Анемия.

Хроническая РТПХ сопряжена с повышенным риском:

  • Стрептококковой пневмонии
  • Бактериемии, вызванной Haemophilus influenzae
  • Тяжелых синопульмональных инфекций.

Как диагностируется реакция «трансплантат против хозяина»?

Диагноз острой РТПХ устанавливается на основании совокупности клинических признаков и результатов биопсии кожи или слизистых оболочек. Патоморфологические особенности подробно описаны в разделе патоморфология реакции «трансплантат против хозяина».

Для подтверждения хронической РТПХ требуется наличие хотя бы одного патогномоничного (диагностического) клинического признака либо одного отличительного признака в сочетании с данными биопсии или дополнительными критериями в том же или другом органе.

С чем дифференцируют реакцию «трансплантат против хозяина»?

Каково лечение реакции «трансплантат против хозяина»?

Общие мероприятия

  • Отказ от щелочного мыла, использование мягких синдетных средств и постоянное нанесение эмолентов
  • Строгая фотопротекция (исключение воздействия УФ-излучения).

Специфическая терапия

Топические средства

Системная терапия

Каков прогноз при реакции «трансплантат против хозяина»?

РТПХ может персистировать месяцы и годы, требуя длительной многокомпонентной иммуносупрессивной терапии. В ряде случаев спустя год наблюдается постепенная регрессия за счет формирования иммунной толерантности в организме реципиента.

Пациенты часто отмечают выраженное снижение качества жизни, физического и психосоциального благополучия. Летальность при тяжелых формах может достигать 15% и более.

Тем не менее тот же иммунный механизм донорских клеток, который вызывает РТПХ, обладает способностью элиминировать остаточные опухолевые клетки — так называемый эффект «трансплантат против лейкоза/опухоли». У пациентов с умеренно выраженной РТПХ регистрируются более низкие показатели рецидива исходного злокачественного новообразования.