Аутологичная трансплантация стволовых клеток

Что такое аутологичная трансплантация стволовых клеток?

Аутологичная трансплантация стволовых клеток — это процедура, при которой собственные стволовые клетки пациента забираются и впоследствии реинфузируются ему после проведения химиотерапии или лучевой терапии.

Аутологичная трансплантация стволовых клеток преимущественно применяется при гемобластозах (лимфомах и лейкозах). Иногда она используется при тяжелых аутоиммунных заболеваниях, протекающих с кожными проявлениями, включая системную красную волчанку, системную склеродермию и дерматомиозит.

Аутологичная трансплантация стволовых клеток также известна как трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) и аутологичная пересадка костного мозга.

Кому показана аутологичная трансплантация стволовых клеток?

Аутологичная трансплантация стволовых клеток позволяет применять более высокие дозы химиопрепаратов, которые в обычных условиях были бы непереносимы из-за выраженной миелотоксичности терапии.

Метод является стандартом лечения ряда онкогематологических заболеваний; также накапливается клинический опыт его применения при солидных опухолях и аутоиммунной патологии.

Гемобластозы (онкогематологические заболевания)

Множественная миелома и другие плазмоклеточные дискразии — аутологичная трансплантация стволовых клеток является стандартом терапии первой линии у пациентов моложе 70 лет. На миелому пришлось 46% всех аутотрансплантаций стволовых клеток в Европе в 2011 году.
Неходжкинские лимфомы и лимфома Ходжкина. На лимфомы пришлось 41% всех аутотрансплантаций стволовых клеток в Европе в 2011 году.
Острый миелоидный лейкоз.
Острый лимфобластный лейкоз.
Диффузная B-крупноклеточная лимфома.

Солидные злокачественные новообразования

Нейробластома.
Герминогенные опухоли.
Саркома Юинга.

Неопухолевые показания

Накоплен клинический опыт и доказательная база клинических исследований по применению аутологичной трансплантации стволовых клеток в терапии аутоиммунных заболеваний. К ним относятся:

Каковы противопоказания к аутологичной трансплантации стволовых клеток?

Противопоказания к проведению процедуры могут включать:

Системную или неконтролируемую инфекцию
Низкий функциональный (соматический) статус пациента
Тяжелое поражение или недостаточность жизненно важных органов-мишеней (сердца, почек, печени, легких)
Психологические и когнитивные факторы, препятствующие соблюдению режима лечения и программы последующего наблюдения
Признаки миелодисплазии при исследовании костного мозга.

Как проводится аутологичная трансплантация стволовых клеток?

Перед трансплантацией проводится детальное клинико-лабораторное обследование с последующим индукционным лечением, протокол которого варьирует в зависимости от исходного заболевания. Сама процедура состоит из нескольких последовательных этапов:

Гемопоэтические стволовые клетки забираются методом афереза после стимуляции гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ). Аферез представляет собой забор периферической крови с сепарацией и выделением клеток-предшественников, в то время как остальной объем крови возвращается пациенту; Г-КСФ используется более чем в 95% случаев благодаря ускорению последующего приживления.
Реже клетки-предшественники получают непосредственно путем аспирации костного мозга или из пуповинной крови.
В ряде случаев Г-КСФ комбинируют с химиопрепаратом (например, циклофосфамидом) для усиления мобилизации стволовых клеток и снижения опухолевой массы.
Полученные клетки подвергаются криоконсервации, а затем реинфузируются приблизительно через 24 часа после завершения высокодозной химиотерапии (режима кондиционирования), нередко под прикрытием повторного введения Г-КСФ для стимуляции приживления.

После трансплантации до разрешения посткондиционирующей панцитопении пациенту могут требоваться гемотрансфузии эритроцитарной массы и концентрата тромбоцитов. В дальнейшем, в зависимости от диагноза, проводится консолидирующая и поддерживающая терапия.

Каковы преимущества аутологичной трансплантации стволовых клеток?

Эффективность метода подтверждена многолетней практикой при лимфомах и плазмоклеточных заболеваниях. Показатели общей и бессобытийной выживаемости при плазмоклеточной миеломе, неходжкинских лимфомах и лимфоме Ходжкина достоверно выше при использовании химиотерапии с последующей ауто-ТГСК по сравнению с изолированной цитостатической терапией.

Аутоиммунные заболевания с дерматологическими проявлениями, имеющие наибольшую доказательную базу в отношении применения аутологичной трансплантации стволовых клеток:

Системная склеродермия — у 70% пациентов достигается как минимум 25%-ное улучшение кожного счета по модифицированной шкале Роднана (mRSS, оценивающей индурацию и утолщение кожи).
Системная красная волчанка — индукция ремиссии наблюдается в 50–66% случаев.

Каковы недостатки метода?

К основным недостаткам аутологичной трансплантации стволовых клеток относятся:

Высокая частота тяжелых осложнений (значительная морбидность)
Вариабельный уровень летальности, ассоциированной с трансплантацией, зависящий от характера патологии, коморбидного фона и опыта трансплантационного центра
Несмотря на продление выживаемости, трансплантация не приводит к полному излечению от плазмоклеточных опухолей
Процедура требует длительной госпитализации и сопряжена со значительными экономическими затратами.

Каковы побочные эффекты и риски аутологичной трансплантации стволовых клеток?

Побочные эффекты и осложнения включают:

Медикаментозную иммуносупрессию, приводящую к бактериальным, вирусным и грибковым поражениям кожи и внутренних органов.
Примерно у 40% пациентов развивается фебрильная нейтропения. В период высокого риска профилактически назначаются противовирусные препараты (такие как ацикловир) и пероральные антимикотики.
Побочные реакции на Г-КСФ — гриппоподобный синдром, миалгии, артралгии, лихорадка и транзиторное повышение печеночных ферментов.
Побочные эффекты химиотерапии — зависят от протокола кондиционирования. Включают токсическую алопецию, кожную токсичность (ксероз кожи, дисхромии, отек, лекарственный кожный зуд, пустулезные высыпания и медикаментозные акне), а также гастроинтестинальные расстройства (тошноту, рвоту, диарею, оральный мукозит/стоматит).
Инфекционные осложнения, обусловленные контаминацией трансплантата (чаще сапрофитной и комменсальной микрофлорой кожи); риск минимизируется правильной криоконсервацией.
Посттрансфузионные реакции при введении компонентов крови (эритроцитов и тромбоцитов) в период до приживления трансплантата.

Литература

Niederhuber J, Armitage J, Doroshow J, Kastan M, Tepper J. Abeloff’s Clinical Oncology, 6th edn, Elsevier, 2019.
Ng SA, Sullivan KM. Application of stem cell transplantation in autoimmune diseases. Curr Opin Hematol. 2019;26(6):392-8. doi:10.1097/MOH.0000000000000531. PubMed
Kanate AS, Majhail NS, Savani BN, et al. Indications for hematopoietic cell transplantation and immune effector cell therapy: guidelines from the American Society for Transplantation and Cellular Therapy. Biol Blood Marrow Transplant. 2020;26(7):1247-56. doi:10.1016/j.bbmt.2020.03.002. PubMed
Gratwohl A, Baldomero H, Aljurf M, et al. Hematopoietic stem cell transplantation: a global perspective. JAMA. 2010;303(16):1617-24. doi:10.1001/jama.2010.491. PubMed
Passweg J, Baldomero H, Bregni M, et al. Haemopoietic SCT in Europe: data and trends in 2011. Bone Marrow Transplant 2013; 48(9):1161–7. doi: 10.1038/bmt.2013.51. PubMed Central
Holmberg L. Determining eligibility for autologous haemopoietic cell transplantation. UpToDate 2020 [cited 12 May 2020]. Available at: https://www.uptodate.com/contents/determining-eligibility-for-autologous-hematopoietic-cell-transplantation
Ali N, Adil SN, Shaikh MU. Autologous hematopoietic stem cell transplantation-10 years of data from a developing country. Stem Cells Transl Med. 2015;4(8):873-7. doi:10.5966/sctm.2015-0015. PubMed Central
Mahajan S, Tandon N, Kumar S. The evolution of stem-cell transplantation in multiple myeloma. Ther Adv Hematol. 2018;9(5):123-33. doi:10.1177/2040620718761776. PubMed
Berz D, McCormack EM, Winer ES, Colvin GA, Quesenberry PJ. Cryopreservation of hematopoietic stem cells. Am J Hematol. 2007;82(6):463-72. doi:10.1002/ajh.20707. PubMed Central
Rancea M, Monsef I, von Tresckow B, Engert A, Skoetz N. High-dose chemotherapy followed by autologous stem cell transplantation for patients with relapsed/refractory Hodgkin lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD009411. doi:10.1002/14651858.CD009411.pub2. PubMed
Kumar L, Ganessan P, Ghosh I, Panda D, Gogia A, Mandhania S. Autologous blood stem cell transplantation for Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: complications and outcome. Natl Med J India. 2010;23(6):330-5. PubMed
Koreth J, Cutler CS, Djulbegovic B, et al. High-dose therapy with single autologous transplantation versus chemotherapy for newly diagnosed multiple myeloma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Biol Blood Marrow Transplant. 2007;13(2):183-96. doi:10.1016/j.bbmt.2006.09.010. PubMed
Kapucu S, Karacan Y. Physiological problems in patients undergoing autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Asia Pac J Oncol Nurs. 2014;1(1):50-4. doi:10.4103/2347-5625.135821. PubMed Central