Что такое лекарственная алопеция?
Лекарственная алопеция — это, как правило, обратимое нерубцовое диффузное выпадение волос, которое развивается в течение периода от нескольких дней до нескольких недель после начала приема нового фармакологического препарата или изменения его дозы.
У кого развивается медикаментозная алопеция?
Вероятность развития и тяжесть алопеции зависят как от конкретного лекарственного средства, так и от индивидуальной предрасположенности пациента. Некоторые препараты провоцируют выпадение волос у большинства пациентов при назначении терапевтической дозы, тогда как другие вызывают данный побочный эффект лишь в единичных случаях.
Выделяют два основных патогенетических типа лекарственной алопеции:
- Анагеновая алопеция (anagen effluvium) — потеря волос, находящихся в фазе активного роста (анагена);
- Телогеновая алопеция (telogen effluvium) — преждевременное выпадение волос, находящихся в фазе покоя (телогена).
Анагеновая алопеция
Анагеновая алопеция обычно ассоциирована с применением противоопухолевых химиотерапевтических средств и значительно реже — с препаратами золота, колхицином или интоксикацией соединениями мышьяка, висмута, таллия либо борной кислотой.
Телогеновая алопеция
Телогеновое выпадение лежит в основе патогенеза практически всех остальных случаев медикаментозно-индуцированной алопеции. Перечень потенциально опасных лекарственных средств обширен и включает:
- Антикоагулянты: гепарин, варфарин и, вероятно, прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран, апиксабан);
- Антигипертензивные средства: бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ;
- Гормональные препараты: комбинированные оральные контрацептивы (на фоне приема, после отмены или при смене препарата), заместительная гормональная терапия, андрогены;
- Противосудорожные средства: вальпроевая кислота (частота 12–28%, дозозависимый эффект), карбамазепин (до 6%), фенитоин;
- Нормотимики и антидепрессанты: большинство представителей данных групп, в частности соли лития (12–19%);
- Прочие лекарственные средства: циметидин, системные ретиноиды (ацитретин > изотретиноин), антитиреоидные средства, гиполипидемические препараты, интерфероны, противомикробные препараты, амфетамины, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), бромокриптин, леводопа, отдельные нейролептики и анксиолитики, редко — трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин), а также вакцины (предположительная связь, не доказана окончательно).
Телогеновая алопеция также может развиваться вследствие тяжелых токсико-аллергических реакций на лекарственные средства, таких как синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз или DRESS-синдром (лекарственная реакция с эозинофилией и системными проявлениями). В этих ситуациях выраженное выпадение волос наблюдается через несколько недель или месяцев после перенесенного острого состояния с последующим медленным восстановлением волосяного покрова.
Каковы клинические проявления лекарственной алопеции?
Выпадение волос вследствие медикаментозного воздействия обычно имеет диффузный и нерубцовый характер. В некоторых случаях оно может имитировать андрогенетическое поредение волос у мужчин (male-pattern alopecia) или женщин (female-pattern alopecia). Наиболее частая локализация поражения — волосистая часть головы, однако при химиотерапии может наблюдаться тотальное выпадение всех волос на теле, включая брови и ресницы.
Анагеновое выпадение волос манифестирует в течение нескольких дней или недель после начала курса химиотерапии, тогда как клинические признаки телогеновой алопеции становятся заметными обычно лишь спустя 2–4 месяца от начала приема провоцирующего средства.
В клиническом исследовании с участием женщин, получавших химиотерапию по поводу рака молочной железы, средний интервал между началом лечения и манифестацией алопеции составил 4–5 недель, однако у части пациенток выпадение начиналось уже через 2 недели. Пик потери волос приходился на второй цикл полихимиотерапии: в тяжелых случаях суточная потеря превышала 1000 волос. Даже при использовании стандартизированных схем химиотерапии выраженность алопеции значительно варьирует от минимальных проявлений до стремительной субтотальной или тотальной потери волос.
Как устанавливается диагноз?
Единственным достоверным методом подтверждения лекарственной природы алопеции является отмена предполагаемого причинного препарата как минимум на три месяца с последующей фиксацией восстановления роста волос. Тем не менее для дифференциальной диагностики необходим комплекс диагностических мероприятий.
1. Сбор анамнеза
У всех пациентов с диффузным нерубцовым выпадением волос должен быть тщательно собран фармакологический анамнез, с акцентом на препараты, принимавшиеся за последние три месяца до манифестации симптомов. Необходимо зарегистрировать все новые назначения, изменения режима дозирования, а также безрецептурные биологически активные добавки к пище. Важно учитывать проведение химиотерапии, прием оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии. Следует исключить другие триггеры телогенового выпадения: соматические заболевания, недавние острые инфекции, оперативные вмешательства и особенности диеты, а также уточнить семейный анамнез по андрогенетической алопеции.
2. Физикальное обследование
Дерматологический осмотр и трихоскопия волосистой части головы позволяют оценить степень и паттерн поредения волос, выявить признаки перифолликулярной эритемы или шелушения кожи, а также оценить длину, диаметр и ломкость стержней волос.
3. Тест натяжения волос (Pull-test)
Тест натяжения волос заключается в мягкой тракции пучка волос пальцами от проксимального к дистальному концу. В норме при натяжении извлекается не более 1–2 волос. При активном выпадении в фазе телогена или анагена извлекается 10–15 волос. Полученные волосы подвергаются микроскопии волосяных луковиц (трихограмме) для дифференциации анагеновых и телогеновых корней, а также выявления дистрофических изменений и переломов стержня.
4. Панч-биопсия кожи волосистой части головы
Биопсия кожи из зоны клинического поредения может потребоваться для дифференциальной диагностики с другими формами диффузной алопеции (например, рубцовыми алопециями на ранней стадии или диффузной гнездной алопецией).
5. Лабораторные исследования
При неясном генезе алопеции базовый диагностический скрининг включает клинический анализ крови, оценку показателей обмена железа (сывороточный ферритин, ОЖСС) и исследование тиреоидного профиля (ТТГ, свободный Т4).
Лечение медикаментозной алопеции
Основным и зачастую достаточным терапевтическим мероприятием является отмена препарата, спровоцировавшего алопецию, если это допустимо с клинической точки зрения. После прекращения приема выпадение волос прекращается, однако данный процесс может занять до 6 месяцев. Первые признаки регенерации волосяных фолликулов обычно визуализируются через 3–6 месяцев, тогда как полное косметическое восстановление густоты волосяного покрова может потребовать от 12 до 18 месяцев.
Наиболее эффективным методом профилактики химиотерапевтической алопеции на сегодняшний день является гипотермия волосистой части головы (скальп-кулинг), вызывающая локальную вазоконстрикцию и снижение перфузии фолликулов химиопрепаратами. Охлаждающие шлемы надевают за 30 минут до инфузии цитостатиков, используют в течение всего введения и оставляют на 90 минут после его завершения.
Наружное применение кальципотриола не продемонстрировало статистически значимой эффективности в клинических испытаниях у пациенток, получавших химиотерапию по поводу рака груди. В экспериментальных моделях на мышах топический миноксидил и топический циклоспорин стимулировали регенерацию волос после применения циклофосфамида.
Патогенетические механизмы
- Блокада клеточного деления или апоптоз клеток матрикса волосяного фолликула под действием цитостатических препаратов, что приводит к истончению и хрупкости стержня волоса с последующим его обламыванием (анагеновое выпадение / anagen effluvium).
- Преждевременная индукция перехода волосяных фолликулов из фазы активного роста в фазу покоя (из анагена в телоген), что вызывает отсроченное телогеновое выпадение (telogen effluvium).