Что такое диффузная алопеция?

Алопеция — это медицинский термин, обозначающий выпадение волос. Алопеция классифицируется как диффузная, если патологический процесс равномерно охватывает всю волосистую часть головы. Это отличает ее от локализованной (очаговой) алопеции, при которой наблюдается выпадение волос четко очерченными участками.

Кто подвержен диффузной алопеции?

Диффузная алопеция встречается очень часто, затрагивая до 50% мужчин и женщин. Хотя заболевание может возникать у представителей обоих полов в любом возрасте, женщины обращаются за медицинской помощью значительно чаще мужчин [1,2].

Цикл роста волоса

Волосяные фолликулы последовательно проходят циклы фаз роста и покоя:

  • Анаген (фаза активного роста) длится от двух до шести лет.
  • Катаген — короткая переходная фаза, продолжающаяся от четырех до шести недель.
  • Телоген (фаза покоя) длится от двух до трех месяцев и завершается выпадением волоса из фолликула [3,4].

Как классифицируется диффузная алопеция?

Диффузную алопецию принято разделять на состояния, сопровождающиеся избыточным выпадением волос (эффлювий), и патологии, приводящие к их прогрессирующему истончению (миниатюризации) [1].

Избыточное выпадение волос

Патологическое выпадение волос (или эффлювий) может происходить в фазе телогена или анагена волосяного цикла.

Телогеновый эффлювий

Телогеновый эффлювий является наиболее распространенной причиной диффузного выпадения волос [3,5]. Триггерный фактор провоцирует преждевременный переход значительного числа фолликулов из анагена в фазу катагена, а затем и телогена. Манифестация избыточного выпадения телогеновых волос отмечается через несколько месяцев после воздействия триггера [3].

Пациенты часто замечают выпадение волос целыми прядями на расческе или во время мытья головы [6]. Потеря может составлять от 30 до 50% волос волосистой части головы [1]. Избыточное выпадение приводит к диффузному поредению волос, формированию залысин в височных областях (битемпоральной рецессии) или демаскирует андрогенетическую алопецию у генетически предрасположенных лиц [3].

Спровоцировать телогеновый эффлювий могут многочисленные триггеры, в том числе:

Телогеновый эффлювий

Телогеновый эффлювий

Волосы на расческе во время острого телогенового эффлювия

Анагеновый эффлювий

Анагеновый эффлювий развивается при резком прерывании фазы анагена, вызывающем токсическое повреждение матрикса волосяного фолликула и внезапное массивное выпадение волос.

Анагеновый эффлювий чаще всего является следствием химиотерапии (см. Медикаментозная алопеция) и манифестирует через 1–2 недели после начала введения цитостатиков. Потеря волос может достигать 80–90% волосяного покрова тела, включая брови и ресницы [1,2]. Токсический анагеновый эффлювий также наблюдается при отравлении солями таллия, колхицином или селеном [7].

Анагеновый эффлювий может быть проявлением острой фазы гнездной алопеции [2]. Гнездная алопеция — аутоиммунное заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью, которое обычно протекает в форме очагового выпадения волос с образованием четко отграниченных зон облысения [2,5]. При слиянии очагов или генерализованном процессе алопеция принимает диффузный характер, приводя в тяжелых случаях к тотальному облысению скальпа (alopecia totalis) или полному выпадению волос на всем теле (alopecia universalis) [1,2,5].

Гнездная алопеция

Тотальная алопеция

Универсальная алопеция

Истончение волос (поредение)

Постепенное диффузное поредение волос связано с развитием андрогенетической алопеции по мужскому или женскому типу [1,8].

Андрогенетическая алопеция (паттерн-выпадение)

Андрогенетическая алопеция у мужчин обусловлена генетически детерминированной гиперчувствительностью волосяных фолликулов к циркулирующим андрогенам [1,4]. Характерная клиническая картина включает смещение передней линии роста волос назад в височных областях (битемпоральная рецессия) и поредение волос в лобной и теменной (макушка) зонах.

Андрогенетическая алопеция у женщин также имеет выраженный наследственный компонент, однако роль андрогенов в ее патогенезе не столь однозначна [8]. Заболевание манифестирует диффузным поредением волос в теменной области с расширением центрального пробора и сохранением краевой линии роста волос надо лбом [1,4].

У женщин андрогенетическое поредение волос может манифестировать раньше и протекать тяжелее на фоне синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), андроген-секретирующих опухолей надпочечников или яичников, а также при экзогенном приеме андрогенных препаратов (например, тестостерона).

Андрогенетическая алопеция у женщин

Андрогенетическая алопеция у мужчин

Андрогенетическая алопеция у женщин. Предоставлено д-ром R. Sinclair

Каковы осложнения диффузной алопеции?

Потеря волос практически не наносит прямого вреда физическому здоровью, однако сопряжена с выраженным психологическим дистрессом и способна значительно ухудшать качество жизни, поскольку волосы являются важной составляющей идентичности и внешнего образа (см. Психологические аспекты потери волос). Психоэмоциональные расстройства, включая тревогу и депрессию, встречаются у пациентов с алопецией достоверно чаще, чем в общей популяции [6,9]. Облысение в области макушки и темени также повышает риск механических повреждений и актинического повреждения кожи скальпа, так как волосы служат естественным защитным и осязательным барьером.

Как диагностируется диффузная алопеция?

Диффузная алопеция — это клинический признак, определяемый при физикальном обследовании. Для верификации этиологии требуется проведение специализированных исследований [6].

Анамнез и осмотр

Тщательно собранный анамнез позволяет выявить потенциальные триггерные события или семейную предрасположенность [6]. Установлено, что женщины способны объективно оценивать процент потери массы волос по изменению диаметра или толщины хвоста.

Клинический осмотр должен включать:

  • Осмотр кожи волосистой части головы для оценки степени и топографии выпадения волос, исключения признаков эритемы, шелушения, пустулизации и рубцовой атрофии [2];
  • Оценку длины, калибра волосяных стержней и их патологической ломкости [2];
  • Осмотр кожи волосистой части головы при помощи дерматоскопа (трихоскопию), предоставляющую ценные диагностические паттерны (см. Дерматоскопия) [4];
  • Оценку состояния ногтевых пластин, изменения которых нередко сопутствуют алопеции (см. Заболевания ногтей):
    • Линии Бо — поперечные борозды, возникновение которых совпадает по времени с эпизодом метаболического стресса или остановки роста волосяных фолликулов;
    • Точечная ониходистрофия (симптом наперстка), патогномоничная для гнездной алопеции [6].

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика направлена на поиск курабельных соматических причин и включает:

  • Клинический анализ крови и определение сывороточного ферритина для исключения анемии и латентного дефицита железа;
  • Оценку тиреоидного профиля (ТТГ, свободный Т4);
  • Определение концентрации цинка в сыворотке (дефицит цинка может служить маркером мальабсорбции или целиакии);
  • Биохимические тесты функции печени и почек;
  • Титр антинуклеарных антител (АНА) при клиническом подозрении на системную красную волчанку;
  • Гормональный скрининг (индекс свободных андрогенов, глобулин, связывающий половые гормоны [ГСПГ], пролактин) у женщин с клиническими признаками гиперандрогении [2–4,8].

Тест натяжения волос (pull-тест)

Тест натяжения заключается в аккуратном захвате пучка из 40–60 волос между пальцами и приложении умеренной тракции. Если при тракции свободно отделяется более 10% волос (более 4–6 волосков), тест считается положительным [3].

Трихограмма

При выполнении трихограммы депилируют 20–50 волос с последующей микроскопией луковиц для подсчета доли анагеновых и телогеновых волос.

  • Нормальное соотношение: >80% анагеновых и <20% телогеновых волос [4].
  • Для телогенового эффлювиума характерно повышение доли телогеновых волос более 25% [3].
  • Волосы в виде «восклицательного знака» (дистальный конец толще истонченного проксимального стержня) характерны для гнездной алопеции [6].

Биопсия кожи волосистой части головы

Для морфологической верификации алопеции выполняют две панч-биопсии диаметром 4 мм из теменной зоны или участка с выраженными признаками процесса [5]. Крайне важно сделать пометку в направлении на гистологическое исследование о дифференциальной диагностике алопеции, чтобы один из столбиков ткани был подвергнут поперечному (горизонтальному) распилу для количественной оценки фолликулярных юнитов.

  • Увеличение доли телогеновых фолликулов (>15–25%) при отсутствии воспалительного инфильтрата подтверждает телогеновый эффлювий [3,5].
  • Плотный перибульбарный лимфоцитарный инфильтрат («пчелиный рой») вокруг фолликулов в фазе анагена характерен для гнездной алопеции [4].
  • Фолликулярная миниатюризация (прогрессирующее истончение терминальных фолликулов) и резкое снижение соотношения терминальных волос к веллусным свойственны мужской и женской андрогенетической алопеции [2,8].

Лечение и прогноз диффузной алопеции

Терапевтическая тактика и исход диффузной алопеции напрямую зависят от этиологического фактора.

Телогеновый эффлювий

Острый телогеновый эффлювий регрессирует в течение трех-шести месяцев, а густота волос восстанавливается до исходного уровня при условии элиминации триггера или отмены причинного лекарственного препарата (см. Медикаментозная алопеция) [5]. Однако у предрасположенных пациентов эпизод может спровоцировать манифестацию латентной андрогенетической алопеции. Специализированное медикаментозное лечение в большинстве случаев не требуется [6].

Выпадение волос продолжительностью более шести месяцев расценивается как хронический телогеновый эффлювий. Он характеризуется волнообразным течением на протяжении нескольких лет и, как правило, в итоге разрешается самостоятельно [5].

Анагеновый эффлювий

При анагеновом эффлювиуме показана выжидательная тактика и поддерживающая терапия [2].

  • Охлаждение кожи головы (гипотермия скальпа) во время сеансов химиотерапии снижает риск развития алопеции (см. Кожная токсичность химиотерапевтических препаратов) [10].
  • Анагеновое выпадение полностью разрешается после прекращения химиотерапии; стойкая необратимая алопеция встречается крайне редко [6].

Диффузная гнездная алопеция отличается торпидным течением и представляет сложности в курации. Даже при стимуляции роста волос возможен рецидив процесса после прекращения терапии [1].

Естественное течение диффузной гнездной алопеции непредсказуемо. У трети пациентов наступает спонтанное восстановление волосяного покрова в течение шести месяцев, причем у 50–80% из них ремиссия сохраняется спустя год. У ряда больных наблюдаются волнообразные повторные эпизоды диффузного облысения [4,9].

Вновь отрастающие волосы могут временно отличаться по цвету (быть депигментированными) или текстуре [9].

Прогноз значительно хуже при остром и тяжелом начале заболевания: менее 10% пациентов с тотальной или универсальной алопецией достигают полного восстановления волос [1].

Андрогенетическая алопеция у мужчин и женщин

Терапия паттерн-алопеции требует непрерывного пожизненного применения, так как ее прекращение приводит к возобновлению прогрессирования облысения [4,6]. Основные методы включают:

  • Топический раствор миноксидила — клинически значимый эффект наступает через 6–12 месяцев непрерывного использования [4,6];
  • Пероральный финастерид — стандарт первой линии при андрогенетической алопеции у мужчин [4];
  • Антиандрогенная терапия у женщин (спиронолактон, ципротерона ацетат, финастерид), имеющая умеренную доказательную базу [8].

Для косметической маскировки зон поредения волос применяются парики и накладки, накладные брови и ресницы, а также специализированные камуфлирующие пудры и спреи.

Хирургическая трансплантация волос является высокоэффективным методом восстановления плотности волосяного покрова при выраженных стадиях андрогенетической алопеции [4].

Литература

  1. Mounsey A and Reed S. Diagnosing and treating hair loss. Am Fam Physician. 2009; 80: 356–62. PubMed
  2. Harrison S, Bergfeld W. Diffuse hair loss: Its triggers and management. Cleve Clin J Med. 2009; 76: 361–7. doi: 10.3949/ccjm.76a.08080. PubMed
  3. Malkud S. Telogen effluvium: A review. J Clin Diagn Res. 2015; 9: WE01–WE3. doi: 10.7860/JCDR/2015/15219.6492. PubMed Central
  4. Wolff H, Fischer TW, Blume-Peytavi U. The diagnosis and treatment of hair and scalp diseases. Dtsch Arztebl Int. 2016; 113: 377–86. doi: 10.3238/arztebl.2016.0377. PubMed Central
  5. Sinclair R. Diffuse hair loss. Int J Dermatol. 1999; 38: 8–18. PubMed
  6. Phillips TG, Slomiany WP, Allision R. Hair loss: Common causes and treatment. Am Fam Physician. 2017; 96: 371–8. PubMed
  7. Yu V, Juhász M, Chiang A, Atanaskova Mesinkovska N. Alopecia and associated toxic agents: A systematic review. Skin Appendage Disord. 2018 Oct;4(4):245-260. doi: 10.1159/000485749. Epub 2018 Jan 5. Review. PubMed PMID: 30410891; PubMed Central PMCID: PMC6219226.
  8. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Schoones J. Interventions for female pattern hair loss. Cochrane Database of Syst Rev. 2016; 2016: CD007628. doi: 10.1002/14651858.CD007628.pub4. PubMed Central
  9. Hunt N, McHale S. The psychological impact of alopecia. BMJ. 2005; 331: 951–3. doi: 10.1136/bmj.331.7522.951. PubMed
  10. Rugo HS, Voigt J. Scalp Hypothermia for preventing alopecia during chemotherapy. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Breast Cancer. 2018; 18: 19–28. doi: 10.1016/j.clbc.2017.07.012. PubMed

На DermNet

 

Книги о заболеваниях кожи