Введение

Нарушение концентрации циркулирующих тиреоидных гормонов (тироксина) и лежащие в их основе патологические процессы могут приводить к выраженным изменениям состояния кожи, волос и ногтей. Функция щитовидной железы может быть повышена, что приводит к гипертиреозу, либо снижена — в этом случае развивается гипотиреоз, рассматриваемый в данной статье.

Что такое гипотиреоз?

В отличие от гипертиреоза, при гипотиреозе функциональная активность щитовидной железы снижена, что сопровождается падением выработки тироксина.

Кто входит в группу риска?

Гипотиреоз может развиться в любом возрасте и у лиц обоего пола, однако наиболее часто регистрируется у женщин в пери- и постменопаузальном периоде (в возрасте 40–50 лет).

Каковы причины гипотиреоза?

Существует несколько основных причин развития гипотиреоза.

Аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит также известен как атрофический тиреоидит или тиреоидит Хашимото (при формировании зоба).

  • Это наиболее частая причина гипотиреоза у взрослых.
  • Аутоантитела против антигенов щитовидной железы запускают воспалительный процесс и разрушают тироциты (клетки, продуцирующие тироксин).

Подострый тиреоидит

Подострый тиреоидит также называют тиреоидитом де Кервена.

  • Тиреоидит представляет собой воспаление ткани щитовидной железы.
  • Подострый тиреоидит развивается после перенесенной вирусной инфекции или гестации.
  • Щитовидная железа остается болезненной и чувствительной при пальпации в течение нескольких месяцев.
  • Заболевание, как правило, имеет доброкачественное самокупирующееся течение и разрешается спонтанно без специфического лечения.
  • Изначально наблюдается временная гиперпродукция тиреоидных гормонов (фаза гипертиреоза), сменяющаяся последующим снижением их синтеза (фаза гипотиреоза), после чего функция железы возвращается к норме.

Дефицит йода

Микроэлемент йод критически необходим для синтеза тироксина.

  • Йододефицит является главной причиной гипотиреоза в общемировой популяции, особенно в эндемичных регионах с низким содержанием йода в окружающей среде (включая некоторые области Юго-Восточной Азии и Африки).

Ятрогенный гипотиреоз

Гипотиреоз может индуцироваться приемом лекарственных средств или медицинскими манипуляциями:

  • Передозировка антитиреоидных препаратов (карбимазол, пропилтиоурацил), применяемых для лечения гипертиреоза;
  • Терапия радиоактивным йодом (радиойодтерапия гипертиреоза);
  • Амиодарон (йодсодержащий антиаритмический препарат, способный вызывать как гипертиреоз, так и гипотиреоз);
  • Препараты лития, назначаемые в психиатрической практике;
  • Интерферон-альфа;
  • Интерлейкин-2;
  • Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства;
  • Хирургические вмешательства на щитовидной железе (тиреоидэктомия, резекция).

Врожденный гипотиреоз

Врожденный гипотиреоз (в тяжелых случаях приводящий к кретинизму) развивается вследствие агенезии, дисгенезии или эктопии щитовидной железы, дефектов метаболизма тиреоидных гормонов или дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы. Встречается редко.

  • Частота составляет примерно 1 случай на 4000 живорожденных детей;
  • Чаще регистрируется при многоплодной беременности (у близнецов);
  • Соотношение лиц женского и мужского пола составляет 2:1;
  • Может быть обусловлен генетическими мутациями.

Редкие причины гипотиреоза:

  • Инфильтрация паренхимы железы гранулемами при саркоидозе или отложение амилоида при системном амилоидозе;
  • Патология гипофиза, вызывающая вторичный гипотиреоз;
  • Поражение гипоталамуса, обусловливающее третичный гипотиреоз.

Каковы клинические проявления гипотиреоза?

Гипотиреоз приводит к общему снижению основного обмена. Характерные кожные признаки включают:

  • Холодные конечности, бледную, выраженно сухую и огрубевшую кожу (ксероз);
  • Астеатотический дерматит (кракелюрная экзема) — форма дерматита, при которой на поверхности эпидермиса образуется сеточка поверхностных трещин, напоминающая растрескавшийся фарфор;
  • Желтушный оттенок кожи вследствие вторичной каротинодермии (нарушение расщепления бета-каротина);
  • Редкие, сухие, истонченные и ломкие волосы, склонные к диффузному выпадению;
  • Выпадение волос в наружной трети бровей (симптом Хертога);
  • Медленно растущие, утолщенные, исчерченные и ломкие ногтевые пластины;
  • Микседему (слизистый отек) с пастозностью и отечностью лица, периорбитальной зоны, кистей и стоп (проявление кожного муциноза);
  • Замедленное заживление ран.

К другим распространенным системным симптомам относятся набор массы тела, плохая переносимость холода (зябкость), депрессивные состояния, хроническая усталость и нарушения менструального цикла (олигоменорея, гиперменорея).

Каротинодермия

Сухость кожи

Кракелюрная экзема

Клинические симптомы врожденного гипотиреоза включают:

  • Мышечную гипотонию и заторможенность (летаргию);
  • Затруднения при вскармливании, ведущие к дефициту веса и задержке развития;
  • Упорные запоры;
  • Хриплый, осиплый и редкий крик;
  • Одутловатость лица, увеличенную окружность головы, отеки конечностей и половых органов;
  • Позднее закрытие и увеличенные размеры переднего родничка;
  • Холодную кожу конечностей с явлениями мраморности (livedo);
  • Седловидный, уплощенный или расширенный нос с затруднением носового дыхания;
  • Макроглоссию (увеличенный язык);
  • Зоб;
  • Пупочную грыжу;
  • Кардиальные нарушения: брадикардию, кардиомегалию или выпотной перикардит.

Врожденный гипотиреоз

Каковы осложнения гипотиреоза?

При отсутствии компенсации гипотиреоз может приводить к тяжелым последствиям:

  • Ишемическая болезнь сердца и атеросклеротическое поражение сосудов вследствие вторичной гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии;
  • Гипотиреоидная (микседематозная) кома, проявляющаяся тяжелой гипотермией, ступором или комой, судорожным синдромом. Это жизнеугрожающее неотложное состояние требует экстренной госпитализации в ОРИТ. Летальность достигает 50%, особенно среди пациентов пожилого возраста.

Как диагностируется гипотиреоз?

Диагноз верифицируется с помощью лабораторной оценки тиреоидного статуса:

  • Уровень ТТГ (тиреотропного гормона) в сыворотке крови обычно повышен;
  • При патологии гипофиза или гипоталамуса ТТГ может быть сниженным либо неадекватно нормальным;
  • Концентрации свободного Т4 и Т3 обычно снижены;
  • При субклиническом гипотиреозе отмечается изолированное умеренное повышение ТТГ при нормальных показателях Т4 и Т3;
  • При синдроме эутиреоидной патологии* уровни ТТГ, Т4 и Т3 синхронно снижены.

*Синдром эутиреоидной патологии (sick euthyroid syndrome) развивается у пациентов с тяжелыми нетиреоидными заболеваниями (сепсис, ожоговая болезнь, политравма). Это преходящее состояние, как правило, не требующее заместительной терапии, поскольку тиреоидный статус восстанавливается самостоятельно по мере разрешения основного процесса.

Интерпретация результатов тиреоидных тестов

ТТГ

Свободный Т4 (тироксин)

Свободный Т3 (трийодтиронин)

(Первичный) гипертиреоз

Снижен

Повышен

Повышен

Вторичный гипертиреоз

Повышен

Повышен

Повышен

Субклинический гипертиреоз

Снижен

Норма

Норма

Первичный гипотиреоз

Повышен

Снижен

Снижен или норма

Вторичный гипотиреоз

Снижен или норма

Снижен

Снижен или норма

Субклинический гипотиреоз

Погранично повышен

Норма

Норма

Синдром эутиреоидной патологии

Снижен

Снижен

Снижен

Титр специфических циркулирующих аутоантител положителен в 90–95% случаев аутоиммунного тиреоидита. Исследование включает:

  • Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО);
  • Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ).

Клинический анализ крови и маркеры системного воспаления (С-реактивный белок) назначаются для скрининга анемии и инфекционных процессов. Креатинфосфокиназа (КФК) оценивается для исключения гипотиреоидной миопатии; липидограмма необходима ввиду частой гиперхолестеринемии и дислипидемии.

Инструментальные методы:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы — обязательно при пальпаторно увеличенной железе или узловых образованиях.

Каково лечение гипотиреоза?

Препаратом первого ряда заместительной гормональной терапии является левотироксин натрия.

  • Суточная доза обычно составляет от 25 до 150 мкг.
  • Начальная доза подбирается с осторожностью (особенно у пожилых и кардиологических больных) с последующим титрованием под регулярным контролем уровня ТТГ.
  • Периодический мониторинг лабораторных показателей обязателен для подбора оптимальной дозировки.

Побочные эффекты при адекватном подборе дозы редки, однако передозировка может вызывать ятрогенные признаки гипертиреоза: диарею, психоэмоциональную лабильность, гипергидроз, тремор и тахикардию.

Каков прогноз?

Большинство пациентов демонстрируют отличный клинический ответ на терапию левотироксином. В большинстве случаев заместительная терапия проводится пожизненно.

Список литературы

  • Lee SY, Rhee CM, Leung AM, Braverman LE, Brent GA, Pearce EN. A review: Radiographic iodinated contrast media-induced thyroid dysfunction. J Clin Endocrinol Metab [internet]. 2015 Feb [cited 2016 Feb 18];100(2):376–83. doi: 10.1210/jc.2014-3292. PubMed Central
  • Ross DS. Diagnosis of and screening for hypothyroidism in nonpregnant adults. In: UpToDate, Post CD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015. [Accessed February 21,2016].
  • Hudzik B, Zubelewicz-Szkodzinska B. Amiodarone-related thyroid dysfunction. Intern Emerg Med. 2014 Dec;9(8):829-39.
  • Gaitonde DY, Rowley KD, Sweeney LB. Hypothyroidism: an update. Am Fam Physician[internet]. 2012 Aug 1[cited 2016 Feb 21];86(3):244-51. Available from: http://www.aafp.org/afp/2012/0801/p244.html
  • Baumgartner C, Blum MR, Rodondi N. Subclinical hypothyroidism: summary of evidence in 2014. Swiss Med Wkly [internet]. 2014 Dec 23 [cited 2016 Feb 22];144:w14058. Available from: http://www.smw.ch/content/smw-2014-14058/.doi: 10.4414/smw.2014.14058.
  • Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, et al; Myxedema coma: a new look into an old crisis. J Thyroid Res [internet] 2011 [cited 2016 Feb 23];2011:493462. doi: 10.4061/2011/493462. PubMed Central

Связанные статьи на DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии