Введение

По оценкам специалистов, до 30% пациентов с сахарным диабетом на определенных этапах течения заболевания сталкиваются с дерматологической патологией. Некоторые заболевания кожи встречаются у диабетиков значительно чаще, в особенности инфекции, вызванные грибами рода Candida, а также бактериальное импетиго. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа риск развития распространенного папулосквамозного дерматоза — псориаза — в два раза выше по сравнению с лицами без диабета.

Дерматозы, ассоциированные с сахарным диабетом

Импетиго

Кандидозное интертриго

Псориаз

Ниже описаны специфические патологические состояния кожи, ассоциированные с сахарным диабетом:

Что такое сахарный диабет?

Сахарный диабет представляет собой гетерогенную группу метаболических расстройств, характеризующихся хронической гипергликемией.

Заболевание сопряжено с нарушением углеводного, белкового и липидного обмена вследствие абсолютного дефицита секреции инсулина или периферической инсулинорезистентности тканей-мишеней. Осложнения сахарного диабета подразделяются на макроангиопатии (сердечно-сосудистая патология) и микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия, нейропатия).

Сахарный диабет 1 типа характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина вследствие аутоиммунной деструкции бета-клеток поджелудочной железы. Он манифестирует преимущественно в детском или подростковом возрасте острыми симптомами или кетоацидозом и требует пожизненной заместительной инсулинотерапии.

Сахарный диабет 2 типа — широко распространенное заболевание, ключевыми звеньями которого являются инсулинорезистентность и относительный дефицит инсулина. Пациенты часто не предъявляют жалоб, диагноз нередко верифицируется в ходе скрининга. К весомым факторам риска относятся пожилой возраст, ожирение, гиподинамия, гестационный диабет в анамнезе, предиабет, отягощенный семейный анамнез и синдром поликистозных яичников. Коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (включая артериальную гипертензию и дислипидемию) является важнейшей частью терапии наряду с гликемическим контролем для предотвращения микрососудистых осложнений.

Сахарный диабет 2 типа все чаще диагностируется у детей старше 10 лет. При этом черный акантоз (acanthosis nigricans) выявляется у 90–95% детей с диабетом 2 типа.

Гестационный сахарный диабет диагностируется при первом выявлении нарушения толерантности к глюкозе во время беременности, обычно на сроке 24–28 недель. К факторам риска относятся возраст матери старше 40 лет, ожирение, гестационный диабет или макросомия плода в анамнезе, синдром поликистозных яичников и отягощенная наследственность.

К другим проявлениям и осложнениям сахарного диабета относятся диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, сердечно-сосудистая патология, диабетическая нефропатия, диабетическая полинейропатия, синдром диабетической стопы, диабетическая ретинопатия и метаболический синдром.

Рост заболеваемости требует проведения целевого скрининга для раннего выявления нарушений углеводного обмена в группах риска.

Диабетическая дермопатия

Диабетическая дермопатия — поражение кожи, характеризующееся появлением светло-коричневых или розовато-красных, округлых или овальных, слегка атрофичных шелушащихся пятен, локализующихся преимущественно на передней поверхности голеней. Хотя аналогичные элементы могут возникать у здоровых лиц (в особенности после локальных механических травм), они выступают одним из наиболее частых дерматологических симптомов диабета, выявляясь у 30% пациентов.

Диабетическую дермопатию также называют пятнистой голенью («shin spots») или пигментированными претибиальными пятнами. Клинически очаги могут напоминать солнечное лентиго.

Диабетическая дермопатия

Диабетическая дермопатия

Диабетическая дермопатия

Этиология и патогенез диабетической дермопатии

Точная причина развития дермопатии неизвестна, однако предполагается ее связь с диабетической микроангиопатией и нейропатией: исследования подтверждают высокую корреляцию частоты возникновения пятен с наличием ретинопатии, нейропатии и нефропатии.

Диабетическая дермопатия чаще наблюдается у пожилых пациентов со стажем заболевания более 10–20 лет. Выраженность процесса коррелирует с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c), отражающего степень хронической гипергликемии.

Поскольку очаги поражения обычно локализуются над костными выступами (передняя поверхность голеней), предполагается, что дермопатия представляет собой гиперреактивный посттравматический ответ кожи на механическое, термическое воздействие или контузию.

Клиническая картина

Очаги при диабетической дермопатии чаще всего располагаются симметрично на передней поверхности обеих голеней. Значительно реже элементы выявляются на передней поверхности бедер, предплечьях, дорсальной и латеральной поверхности стоп, волосистой части головы и туловище. Морфологические характеристики:

  • Округлая или овальная форма элементов
  • Красновато-коричневый оттенок
  • В дебюте — мелкопластинчатое шелушение, с последующим формированием неглубокого атрофического западения
  • Типично билатеральное поражение голеней.

Обнаружение четырех и более характерных пятен практически патогномонично для сахарного диабета. Появление претибиальных атрофических пятен у лиц без установленного диагноза служит прямым показанием к углубленному исследованию гликемического профиля.

Лечение диабетической дермопатии

Диабетическая дермопатия доброкачественна и не несет функциональной угрозы. Специфической терапии не требуется: элементы имеют тенденцию к самостоятельному регрессу в течение нескольких лет, особенно при нормализации углеводного обмена.

Диабетические буллы

Диабетические буллы (диабетический пузырь, bullosis diabeticorum) представляют собой спонтанно возникающие буллезные элементы на коже дистальных отделов конечностей (стопы, кисти). Несмотря на относительную редкость, буллезный дерматоз диабетиков служит высокоспецифичным маркером заболевания.

  • Мужчины болеют чаще женщин.
  • Возрастной диапазон варьирует от 17 до 84 лет.
  • Чаще регистрируются у пациентов с тяжелым, длительным течением диабета и полиорганными микрососудистыми осложнениями, особенно полинейропатией.

Буллы безболезненны, напряжены, их размер варьирует от 0,5 до 17 см в диаметре. Форма элементов часто неправильная. Выделяют два гистопатологических варианта:

  • Интраэпидермальные буллы — содержат серозный стерильный вязкий экссудат и спонтанно эпителизируются в течение 2–5 недель без формирования рубцов или вторичной атрофии.
  • Субэпидермальные буллы — встречаются реже, часто содержат геморрагический экссудат. Разрешение может сопровождаться формированием поверхностного рубца и атрофии кожи.

В подавляющем большинстве случаев буллы заживают самостоятельно. Пациентам рекомендуется сохранять покрышку пузыря интактной для предотвращения вторичной бактериальной инфекции.

Диабетические буллы

Диабетические буллы

Диабетические буллы

Диабетическая тугоподвижность кожи (хейроартропатия)

У многих пациентов с длительно текущим диабетом 1 типа развивается диабетическая хейроартропатия или дигитальный склероз. Патология проявляется ограничением подвижности мелких суставов кисти (симптом «молитвенного знака») в сочетании с плотной, восковидной, утолщенной и желтоватой кожей пальцев и кистей. Механизм обусловлен неферментативным гликированием структурных белков дермы (коллагена) с накоплением конечных продуктов гликирования (AGEs). Нередко процесс сочетается с контрактурой Дюпюитрена (фиброзным перерождением ладонного апоневроза со сгибательной контрактурой пальцев).

Диабетическая хейроартропатия

Диабетическая хейроартропатия

Диабетическая хейроартропатия

Другие дерматологические состояния, ассоциированные с диабетом

К частым осложнениям относятся язвенные дефекты стоп и липоидный некробиоз.

У пациентов с диабетической нефропатией и терминальной почечной недостаточностью нередко развиваются перфорирующие дерматозы: реактивный перфорирующий коллагеноз и болезнь Кирле.

  • Склередема взрослых Бушке — редкое осложнение диабета 2 типа, сопровождающееся диффузным индуративным утолщением кожи задней поверхности шеи и верхней трети спины
  • Диссеминированная кольцевидная гранулема
  • Эруптивные ксантомы на коже кистей, предплечий, стоп, голеней и ягодиц, ассоциированные с выраженной гипертриглицеридемией

Склередема

Генерализованная кольцевидная гранулема

Эруптивные ксантомы

  • Ксантелазмы — плоские желтоватые бляшки в периорбитальной зоне
  • Мягкие фибромы (акрохордоны)
  • Витилиго — аутоиммунный процесс депигментации, нередко сочетающийся с сахарным диабетом 1 типа

Ксантелазма

Мягкая фиброма (акрохордон)

Витилиго

  • Черный акантоз (acanthosis nigricans) — гиперпигментация и папилломатозная гиперплазия в области кожных складок, индуцированные гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью
  • Липоидный некробиоз — желтовато-бурые бляшки с центральной атрофией и телеангиэктазиями на передней поверхности голеней
  • Кожный зуд — генез многофакторный (ксероз, кандидозная колонизация, полинейропатия, микроангиопатия)
  • Кожная дизестезия — следствие невропатии тонких сенсорных волокон

Черный акантоз

Липоидный некробиоз

Экскориации вследствие кожного зуда

Фурункул

Флегмона/целлюлит

Кандидозное интертриго