Что такое паронихия?

Паронихия — это воспаление кожи вокруг ногтя на пальцах кистей или стоп. Она может быть острой (длительностью менее 6 недель) или хронической (персистирующей более 6 недель).

Околоногтевое воспаление также нередко называют панарицием (в англоязычной литературе — whitlow); процесс может сопровождаться развитием подкожного панариция (felon).

 

 

 

У кого развивается паронихия?

Острая паронихия может возникнуть у любого человека. Однако чаще всего она развивается вследствие нарушения целостности кожного покрова, особенно в зоне между проксимальным ногтевым валиком/кутикулой и ногтевой пластиной. Провоцирующие факторы включают:

Хроническая паронихия преимущественно встречается у пациентов с дерматитом кистей или у лиц, чьи руки постоянно находятся во влажной или холодной среде, в частности у:

Инфекционные поражения кожи как острого, так и хронического характера протекают чаще и агрессивнее у пациентов с сахарным диабетом, тяжелыми соматическими патологиями или иммунодефицитом, вызванным заболеваниями или приемом иммуносупрессивных препаратов.

В чем причина паронихии?

Острая паронихия обычно обусловлена бактериальной инфекцией: Staphylococcus aureus (включая метициллин-резистентные штаммы MRSA), Streptococcus pyogenes, Pseudomonas spp. или другими патогенами. Причиной также может быть вирус простого герпеса (Herpes simplex — так называемый герпетический панариций) и дрожжеподобные грибы рода Candida albicans.

Причины развития хронической паронихии изучены не до конца. Во многих случаях ведущую роль играет экзема/дерматит околоногтевого валика. При бактериологическом исследовании нередко высевается микст-флора, в частности Candida albicans и грамотрицательная синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa).

Каковы клинические проявления паронихии?

Острая паронихия

Острая паронихия развивается стремительно за несколько часов и обычно поражает валик одного ногтя. Характерны локальная боль, выраженная эритема и отек.

При поражении вирусом простого герпеса (герпетический панариций) могут определяться множественные болезненные везикулы. Нередко под кутикулой формируется гнойный экссудат с формированием околоногтевого абсцесса. Может наступать отслойка ногтевой пластины (онихолизис). Острая паронихия, вызванная S. pyogenes, может сопровождаться фебрильной лихорадкой, восходящим лимфангитом и болезненным регионарным лимфаденитом.

Острая кандидозная инфекция (Candida) чаще локализуется в области проксимального ногтевого валика.

Паронихия и вросший ноготь у спортсмена

Острая стафилококковая паронихия

Острая герпетическая паронихия

Хроническая паронихия

Хроническая паронихия развивается постепенно. Она может начинаться с одного валика (преимущественно проксимального), но часто распространяется на боковые валики и соседние пальцы. Пораженный ногтевой валик утолщен, отечен и приподнят над ногтевой пластиной, что приводит к утрате эпонихия и облегчает проникновение микроорганизмов и химических ирритантов. Кожа периодически гиперемирована и болезненна, из-под кутикулы может выделяться небольшое количество гноя (белого, желтого или зеленоватого оттенка при колонизации псевдомонадами).

Ногтевая пластина утолщается и деформируется, нередко приобретая поперечные борозды (линии Бо).

Отек околоногтевого валика

Ониходистрофия

Экзема

Посмотреть другие изображения паронихии ...

Каковы осложнения паронихии?

Острая паронихия способна распространяться вглубь мягких тканей кисти с развитием флегмоны или диффузного воспаления (целлюлита) и поражением сухожильных влагалищ (инфекционный тендовагинит).

Главным последствием хронической паронихии является выраженная дистрофия ногтевой пластины: ноготь становится неровным, исчерченным гребнями, может приобретать желтоватый или зеленовато-черный цвет и расслаиваться. Полное восстановление нормальной структуры ногтевой пластины после излечения может занимать до одного года.

Как диагностируется паронихия?

Диагноз паронихии устанавливается преимущественно клинически при физикальном осмотре, при необходимости диагноз верифицируют лабораторными методами:

  • Микроскопия мазка с окраской по Граму для выявления бактериальной флоры
  • Микроскопия соскоба с гидроксидом калия (КОН-тест) для обнаружения элементов гриба
  • Посев отделяемого на бактериальную микрофлору и антибиотикограмму
  • ПЦР-исследование или вирусологические мазки на герпесвирусы
  • Цитологическое исследование (проба Тцанка)
  • Культуральное микологическое исследование (микология) соскобов и фрагментов ногтя.

Каково лечение паронихии?

Острая паронихия

  • Теплые ванночки для пораженного пальца несколько раз в день.
  • Местные антисептики при локализованном легком воспалении.
  • Системные антибиотики показаны при тяжелом течении или неэффективности местной терапии; часто назначаются препараты группы тетрациклинов (например, доксициклин) или амоксициллин/клавуланат.
  • Раннее назначение системного ацикловира при подозрении на герпетическую этиологию (герпетический панариций).
  • Хирургическое вскрытие и дренирование сформировавшегося околоногтевого абсцесса с последующим промыванием и дренированием марлевой полоской.
  • В редких случаях требуется частичная или полная резекция ногтевой пластины для адекватного оттока гноя.

Хроническая паронихия

Первостепенное значение имеет устранение предрасполагающих факторов:

  • Держать руки в тепле и сухости.
  • Исключить длительный контакт с водой или использовать водонепроницаемые перчатки на хлопчатобумажной основе.
  • Тщательно соблюдать гигиену ногтей, избегая их травматизации.
  • После контакта с загрязнениями мыть руки мягким мылом, тщательно ополаскивать и насухо вытирать.
  • Регулярно наносить эмоленты и защитные кремы (эффективны барьерные кремы с диметиконом).

Основное лечение направлено на купирование дерматита и элиминацию микроорганизмов [1]:

  • Местные глюкокортикостероидные мази (топические стероиды) курсом на 2–4 недели с повторением при обострениях.
  • Мазь с такролимусом как эффективная альтернатива при неэффективности кортикостероидов [2].
  • Внутриочаговое введение суспензий пролонгированных глюкокортикостероидов в упорных случаях.
  • Антисептические или противогрибковые растворы и лосьоны местно на протяжении нескольких месяцев.
  • Системные антимикотики (итраконазол или флуконазол) при подтвержденной кандидозной инфекции (C. albicans).

Дополнительные аспекты ведения:

  • Пациенты с сахарным диабетом и периферической ангиопатией при паронихии пальцев стоп должны тщательно осматриваться на предмет признаков рожистого воспаления / флегмоны.
  • В рефрактерных случаях может потребоваться хирургическое иссечение проксимального ногтевого валика.
  • Марсупиализация эпонихия заключается в хирургическом иссечении узкой полоски кожи параллельно ногтевому валику для восстановления анатомического кармана и предотвращения рецидивов [3].
  • Методика «Swiss roll» позволяет сохранить ногтевую пластину и обеспечивает более короткие сроки реабилитации [4].

Каков прогноз при паронихии?

Острая паронихия обычно полностью разрешается в течение нескольких дней и редко рецидивирует у соматически здоровых лиц.

Хроническая паронихия может сохраняться на протяжении месяцев и рецидивировать при сохранении триггерных факторов у предрасположенных пациентов.