Герпетический панариций

Что такое герпетический панариций?

Герпетический панариций — это болезненная вирусная инфекция кожи, которая обычно поражает дистальные фаланги пальцев кистей (особенно первого и второго), а изредка — пальцы стоп. Заболевание вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ, Herpes simplex virus) 1-го или 2-го типа и характеризуется везикулезными или пустулезными высыпаниями.

Сгруппированные везикулы, обусловленные ВПГ, трансформировались в эрозии на заднем ногтевом валике

Поражение нескольких ногтевых валиков герпетическим панарицием у пациентки, получающей химиотерапию

Сгруппированные прозрачные везикулы на заднем ногтевом валике, характерные для ранней стадии герпетического панариция

Герпетический панариций на большом пальце на пятый день после появления симптомов

Сгруппированные прозрачные везикулы и отек при ранней стадии герпетического панариция на смуглой коже

Ранние сгруппированные везикулы при герпетическом панариции

Посмотреть больше изображений

Кто входит в группу риска?

По данным одной из серий клинических наблюдений, заболеваемость герпетическим панарицием составляет 2,4 случая на 100 000 человек в год. Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой.

У детей раннего возраста герпетический панариций обычно возникает на фоне орального герпеса (лабиального герпеса, гингивостоматита). Механизм развития связан с привычкой сосать палец, что приводит к аутоинокуляции вируса из активных очагов в полости рта.

У взрослых развитие герпетического панариция чаще ассоциировано с контактом при генитальном герпесе либо с профессиональным инфицированием (у стоматологов, медицинских сестер и других медицинских работников при контакте с секретами ротовой полости инфицированных пациентов без средств индивидуальной защиты).

Лица с иммунодефицитными состояниями значительно более восприимчивы к тяжелому течению герпетических инфекций.

Каковы причины герпетического панариция?

Аутоинокуляция — перенос вируса из первичных очагов поражения, таких как оральный или генитальный герпес.
Прямая экзогенная инокуляция вируса от внешнего источника.
Вирусная реактивация предшествующей латентной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ-1 или ВПГ-2). ВПГ реплицируется в клетках эпидермиса и дермы, после чего по аксонам мигрирует в чувствительные ганглии дорсальных корешков спинного мозга. Там вирус персистирует пожизненно и периодически может реактивироваться, вызывая рецидивы заболевания в иннервируемом дерматоме (включая кончики пальцев).
Фактором риска служит предшествующая микротравма кожи (например, заусеницы, надорванная кутикула).

Клинические проявления герпетического панариция

Пациенты обычно предъявляют жалобы на резкую боль и выраженный отек пальца (чаще всего большого или указательного).
Возможен продромальный синдром: субфебрильная лихорадка, общее недомогание.
Локальный зуд, жжение, парестезии или гиперестезия (нередко предшествуют появлению пузырьков).
Один или несколько очагов из сгруппированных везикул диаметром 1–3 мм с серозным экссудатом на фоне эритемы, локализующихся преимущественно на дистальной фаланге.
Содержимое везикул первоначально прозрачное, но со временем мутнеет, трансформируясь в серозно-гнойное или геморрагическое.
Везикулы могут сливаться, образуя более крупные буллы, и распространяться в проксимальном направлении.
Могут выявляться сопутствующий лимфангиит предплечья и регионарный подмышечный лимфаденит.
В типичных случаях везикулы вскрываются с образованием эрозий, затем ссыхаются в серозно-геморрагические корки, шелушатся и разрешаются в течение 2–4 недель без рубцевания.
Параллельно могут определяться другие очаги герпетической инфекции (на лице, слизистых оболочках рта или гениталиях).
В подавляющем большинстве случаев поражается только один палец; вовлечение нескольких фаланг нехарактерно.

Посмотреть клинические фотографии герпетического панариция

Осложнения

Присоединение вторичной бактериальной (чаще стафилококковой) или микотической инфекции с развитием абсцесса.
Аутоинокуляция вируса простого герпеса на другие участки тела (слизистую оболочку глаз с развитием кератита, периоральную или генитальную зону).
Рецидивирующее течение (примерно в 23% случаев у детей).

Диагностика герпетического панариция

Диагноз герпетического панариция преимущественно клинический и устанавливается на основании анамнеза и характерной морфологической картины очага поражения.

Для подтверждения диагноза могут использоваться вирусологическое исследование (ПЦР-диагностика соскоба со дна эрозии является «золотым стандартом») или цитологическая проба Тцанка. При пробе Тцанка обнаруживаются баллонирующая дистрофия, многоядерные гигантские клетки и эозинофильные внутриядерные включения. При подозрении на бактериальную суперинфекцию выполняется бактериологический посев отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальный диагноз

Бактериальная паронихия (например, стафилококковая или стрептококковая).
Рожа или флегмона (целлюлит) пальца.
Подкожный бактериальный панариций мякоти ногтевой фаланги.
Ранние локализованные проявления энтеровирусной экзантемы полости рта и конечностей (синдром «рука-нога-рот»), протекающие с папуловезикулезными элементами на пальцах.

Лечение герпетического панариция

Общие мероприятия

Обучение пациента правилам гигиены и барьерной защиты: пораженный палец должен содержаться в чистоте и быть закрыт защитной повязкой во избежание дальнейшей травматизации, бактериального инфицирования и диссеминации вируса, так как выделение ВПГ продолжается до полной эпителизации очага.
Наружное применение растворов антисептиков.
Купирование болевого синдрома с помощью системных анальгетиков (НПВП, парацетамол).

Специфическая терапия

Противовирусные препараты системного действия (пероральный ацикловир, валацикловир или фамцикловир), назначенные в первые 48 часов от дебюта клинических проявлений, сокращают продолжительность симптомов и снижают риск рецидивирования.
Длительная супрессивная противовирусная терапия может быть показана пациентам с частыми рецидивами или тяжелым течением инфекции, особенно на фоне сопутствующего иммунодефицита.
При присоединении бактериальной инфекции назначаются системные антибиотики.
Хирургическое вскрытие очага противопоказано! Дренирование везикул или эрозий скальпелем не приносит облегчения, но резко увеличивает риск виремии, диссеминации инфекции и вторичного бактериального нагноения.
При обширном некротическом или часто рецидивирующем процессе показано обследование на ВИЧ-инфекцию.

Профилактика

Медицинскому персоналу и лицам из профессиональных групп риска настоятельно рекомендуется использовать защитные медицинские перчатки при осмотре и контакте с пациентами с признаками герпетической инфекции или манипуляциях в ротовой полости.
У детей с лабиальным герпесом необходимо предотвращать сосание пальцев и трение глаз.

Прогноз

Герпетический панариций является саморазрешающимся заболеванием и в неосложненных случаях спонтанно регрессирует за 2–4 недели. Возможны рецидивы вследствие реактивации ВПГ в нервных ганглиях, провоцируемые стрессом, сопутствующими интеркуррентными заболеваниями или микротравмами пальца. Рецидивирующие эпизоды, как правило, протекают в значительно более легкой и стертой форме по сравнению с первичным инфицированием.